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つらい咳、喘息をお持ちの方へ


試験詳細はコチラ


ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来院(来場)の際等にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。
※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。
現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。
   
   
Q2 必須
今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください。
   
   
   
   
   
Q3 必須
基本情報・生活習慣について回答欄から当てはまるもの全てを選択してください。[複数回答可]
   
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
喘息の診断を受けた事はありますか。
   
   
Q5 必須
現在、喘息の治療をされていますか。
   
   
   
Q6 必須
喘息の薬で現在使用しているもの全てを選択してください。【複数回答可】
※現在治療はしていないが1年以内に通院し治療歴がある方は使用していたもの全てを選択してください。
   
   
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
重度の喘息発作で、入院もしくは救急搬送された事はありますか。
   
   
   
   
Q8 必須
喘息発作時に下記の治療方法を受けた事はありますか。
   
   
   
   
Q9 必須
喫煙歴について当てはまるものをお選びください。※電子タバコ(iqos等)も含みます。

【Pack・yearの計算について】

▼1日の喫煙箱数▼
1日のタバコ数/20本(1箱入数)

▼Pack・year▼
喫煙年数×1日の喫煙箱数

▼例:10Pack・yearの場合▼
10年間の喫煙年数×1日1箱の喫煙箱数

▼例えば▼
1日1箱20本入りを毎日吸っている方は10年で10Pack・year
1日1箱20本入りを毎日10本吸っている方は20年で10Pack・year
   
   
   
Q10 必須
現在、医療機関で処方されて使用している又は使用した事があるお薬があれば全て選択してください。【複数選択可】
   
   
   
   
   
   
   
Q11 必須
喘息のお薬を服用、使用する頻度について教えてください。
※現在治療はしていないが1年以内に通院し治療歴がある方は該当していた項目を選択してください。
   
   
   
   
   
   
   
Q12 必須
下記に該当する病歴はありますか。当てはまるもの全てを選択してください。[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q13 必須
参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いやご心配な点、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。

※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。
   
   

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※会員登録は無料です。

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