ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

クローン病の方を対象とした治験 応募フォーム


これからアンケートに回答いただきます。

回答は1度限りとなっておりますので、お間違いのないようにご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
クローン病と診断されたことはありますか。
   
   
Q2 必須
クローン病の治療のために薬剤を使用していますか。
   
   
Q3 必須
手術や入院が必要と思われる重症又は劇症大腸炎と医師から言われていますか。
   
   
Q4 必須
感染性、炎症性(潰瘍性大腸炎を含む)悪性、中毒性、分類不能など、クローン病とは別の大腸炎と診断されたことがありますか。
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。