簡単条件チェック

Q1 必須

当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいること
2：試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束ができない方はこれ以上ご回答することはできません。

※申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することは出来ません。必ず正確なご回答をお願いいたします。

Q2 必須

複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。

※他試験にご応募されている状態は『予約中』や『参加中』には該当いたしません。
※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。

Q4 必須

年齢をお答えください。

Q4-1 必須

ご自身の身長・体重を入力してください。

Q4-2 必須

ご自身のBMIを選択してください。
※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。必ず、1週間以内にお計りになった体重で計算してください。
※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

※BMIはコチラのページで調べられます。

Q5 必須

基本情報・生活習慣について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

Q6 必須

冬になると感じる冷え症の症状について、以下より当てはまる項目をからすべてお選びください。

Q7 必須

Q6で当てはまった項目数をお答えください。

Q8 必須

現在、週5のフルタイムワーカーの方ですか。

Q9 必須

現在、喫煙習慣はありますか。

Q10 必須

今までに一度でも、【アルコール】により、アレルギー症状が出たことはありませんか。

Q12 必須

今までに一度でも、【食べ物】や【お薬・薬剤・化粧品】により、アレルギー症状が出たことはありませんか。

Q12 必須

現在、何らかの疾患で治療・投薬中ではありませんか

Q13 必須

病歴について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

Q14 必須

現在、習慣的に使用(常用)しているものについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

Q15 必須

今回のモニターは以下日程、内容で1回ご参加いただきます。
参加可能ですか。

【事前調査】
ご予約後、3日間(朝1回測定)の検温写真と、かかとのお写真をご提出いただきます。
ご提出していただいたお写真を確認、担当会社による選考後、結果をご連絡させていただきます。
※事前調査に関しては負担軽減費は発生いたしません。

↓モニター参加が決定した場合

【モニター試験実施日】
・12月3日(木)
集合時間 : 11:00～17:00の間で実施予定　※詳細は参加決定者に後日連絡
所要時間 : 3から4時間程度
検査内容 : 体温計測、写真撮影、サーモ撮影
※お鍋を食べていただいた前後の体温の比較をします。
(環境に左右されないように、1人ずつ撮影するので交互で5分おきに撮影)

【撮影タイミング】
①食べる前(寒いカフェに30分いてもらう)
②食べた直後
③30分後
④1時間後
※「料理酒鍋」もしくは「だし鍋」どちらかをお食べいただきます。
※鍋は一人用、当日はスタッフの人数も極力減らし、感染症対策を徹底いたします。

Q16 必須

今回のモニターはご参加いただく前に事前調査として写真選考がございます。
【3日間(朝1回測定)の検温写真】3枚と【かかとのお写真】1枚を提出(アップロード)していただきます。
ご協力いただけますか。

※ご提出していただいたお写真を確認、担当会社による選考後、参加可否の結果をご連絡させていただきます。
※お写真の提出（アップロード）方法は予約確定後、予約完了のお知らせメール内の注意事項に記載いたします。簡単にアップロードできます。
※事前調査に関しては負担軽減費の発生はございません

Q17 必須

モニター試験実施日12月3日(木)の詳しい実施時間に関しては選考後に参加者ごとに決定いたします。
12月3日(木)11:00～17:00の参加は可能ですか。

対応時間 : 11:00～17:00の間で実施予定　※詳細は参加決定者に後日連絡
所要時間 : 3から4時間程度

Q18 必須

今回のモニターで撮影したサーモ写真は個人情報は守られますが、メディア露出の可能性がございます。
ご了承いただき、ご協力いただけますか。
※サーモ写真(熱分布を図として表した画像)の為、個人が特定されることはございません。

Q19 必須

モニターに参加するにあたり以下の持ち物が必要となります。
持参可能ですか。
・半袖Tシャツ
・スパッツ
・印鑑
・本人確認書類(運転免許証、保険証等)

Q20 必須

新型コロナウイルス感染症の疑い、もしくは検査により診断されたことはありませんか。
また新型コロナウイルス感染症が疑われる方との接触はありませんか。
以下より当てはまるものを全てお答えください。

Q21 必須

ご予約確定後でも、試験参加前に担当会社判断により、試験参加をお断りする場合がございます。
また試験参加当日、面談等で本試験にご参加いただけない可能性がございます。
ご了承いただけますか。

Q22 必須

参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いやご心配な点、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。

※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。

◆ご予約に至ったっ場合、下記2点をご確認ください。
・予約が確定したら注意事項内にあるURLより指定の写真【3日間(朝1回測定)の検温写真】3枚と【かかとのお写真】1枚のアップロードを必ずお願いいたします。
・試験情報、注意事項はしっかりとよく読んでください。

以上、同意いただけますか。

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お名前 (フリガナ)	セイメイ
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