高尿酸に関する調査アンケート

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

高尿酸血症と診断されたことはありますか。

はい
いいえ

Q2 必須

Q1で診断されていると回答した方に伺います。最近、いつ頃通院されましたか。

通院中
1年未満
1年以上3年未満
3年以上前
診断されていない

Q3 必須

Q1で診断されていると回答した方に伺います。アンケート回答日から遡り、高尿酸血症で「初めて」受診したのは、どれくらい前のことですか。

1年未満
1年以上～2年未満
2年以上
診断されていない

Q4 必須

医療機関を受診したきっかけを教えてください。

健康診断で指摘された
足が痛いなどの症状
定期通院中に指摘された
その他
受診していない

Q5 必須

尿酸値を教えてください。

5.9mg/dl　以下
6.0~6.9mg/dl
7.0~7.9mg/dl
8.0~8.9mg/dl
9.0~9.9mg/dl
10.0mg/dl　以上
分からない

Q6 必須

現在かかられている疾患を全て教えてください。
(複数選択可)

尿路結石
高血圧
高脂血症
糖尿病
当てはまらない

Q7 必須

高尿酸血症の方を対象にした試験に参加したいと思いますか。
下記からあてはまるものを選んでください。

アプリや電子機器の試験に参加したいと思う
薬の試験に参加したいと思う
いずれの試験にも参加したいと思う
いずれの試験にも参加したくない

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前	姓名
お名前 (フリガナ)	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日	年月日
都道府県
電話番号	(※ハイフン無しで入力してください。)
メールアドレス生活向上WEBのログインIDになります。	(PCか携帯のメールアドレス可能） ▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード生活向上WEBのログインパスワードになります。	(半角英数6～12文字) ▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長	cm
体重	kg
メルマガ配信	希望します　希望しません
利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。