当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。

応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

事前検査と本試験のスケジュール通りにご来院いただけますか。

一度ご参加頂いても治験期間中の検査等の結果により途中で中止になることもあります。ご了承いただけますか。

診察代、検査代、紹介状代は自己負担（3割負担の場合3500円程度）となりますがご了承いただけますか。

現在の身長・体重を半角数字で入力してください。

今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください。

過去1年以内に3ヶ月間以上、手術を伴わない治療を施行しても、腰痛の改善が認められませんでしたか。
※手術を伴わない治療：理学療法・ベッド上安静・抗炎症薬・疼痛治療薬・カイロプラクティック療法・鍼療法・マッサージ・自宅で行う腰部エクササイズなど。

6ヶ月以上慢性的な腰痛がありますか。

腰の痛みを1~10のスケールで表すとき、あなたの痛みを教えてください。
（1は全く痛みがない、10が痛くて我慢できない状態）

当てはまる疾患や症状、既往ついて回答欄からあてはまるものすべてにチェックをしてください。[複数回答可]

MRIスキャンについて、回答欄からあてはまるものすべてにチェックをしてください。[複数回答可]

ご自身のからだに入れ墨、タトゥーや、耳以外のピアスはありますか。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。[複数選択可]

生活習慣等の情報について回答欄からあてはまるものすべてにチェックをしてください。[複数回答可]

試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。

ご連絡が取りやすいお時間帯を教えてください。
※アンケート回答後、適格になった場合医療機関より会員様にご連絡致します。