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女性の方へ「ピル」についてお聞かせください


Q1 必須
あなたはピルを飲んだことがありますか。
   
   
   
Q2 必須
飲んだことのあるピルの種類を全てお選びください。
   
   
   
   
   
Q3 必須
飲んだことのあるピルの名前をよろしければお教えください。(任意)
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
ピルを飲む目的は何ですか。(複数選択可)
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
ピルを飲むにあたっての心配事をお教えください。(複数選択可)
   
   
   
   
   
   
   
   
Q6 必須
ピルを飲んで副作用がでたことはありますか。(複数選択可)
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
ピルを処方する病院は決まっていますか。(複数選択可)
   
   
   
   
   
Q8 必須
オンライン診療でピルを処方してもらったことはありますか。
   
   
   
Q9 必須
ピル処方で病院を選ぶ時に重視する(した)点を全てお選びください。(複数選択可)
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q10 必須
ピル処方の病院を選ぶとき、どのような情報を参考にしましたか(複数選択可)
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q11 必須
友人や家族、パートナーにピルを飲んでいることを伝えてますか。伝えている方を全てお選びください。(複数選択可)
   
   
   
   
   
   
Q12 必須
ピル外来に併設してくれたら嬉しい診療科はありますか。(複数選択可)
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q13 必須
差し支えなければ、ご職業をお教えください。(任意)
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q14 必須
ご結婚はしていらっしゃいますか。 
   
   
Q15
ピル外来についてご要望があればぜひお聞かせください(任意)

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