女性の方へ「ピル」についてお聞かせください

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

あなたはピルを飲んだことがありますか。

はい
いいえ
興味はがあるが飲んだことはない

Q2 必須

飲んだことのあるピルの種類を全てお選びください。

中用量ピル
低用量ピル
超低用量ピル
モーニングアフターピル（緊急避妊ピル）
わからない

Q3 必須

飲んだことのあるピルの名前をよろしければお教えください。（任意）

オーソＭ
シンフェーズ
トリキュラー
ラベルフィーユ
アンジュ
マーベロン
ファボワール
ルナベルULD
ルナベルLD
ヤーズフレックス
ヤーズ複合錠
その他

Q4 必須

ピルを飲む目的は何ですか。（複数選択可）

避妊のため
月経周期のコントロール
月経不順の改善
過多月経、月経困難症の改善
PMS症候群（月経前症候群）の緩和目的
貧血の改善
ニキビや肌荒れ、多毛の改善
卵巣がん・子宮体がんの予防
その他

Q5 必須

ピルを飲むにあたっての心配事をお教えください。（複数選択可）

副作用（吐き気や頭痛、血栓症など）
飲み続けることによる体への負担
避妊効果の確実性
ピルの飲み忘れ
将来妊娠することは可能か／妊娠しにくくなることはないか
通院費、薬代の負担
その他
心配事はない

Q6 必須

ピルを飲んで副作用がでたことはありますか。（複数選択可）

胸の張り
むくみ
吐き気
食欲亢進、食欲減退
お腹の張り
頭痛
眠気
体重増加
血栓
ニキビ・肌荒れ
その他
副作用の経験はない

Q7 必須

ピルを処方する病院は決まっていますか。（複数選択可）

決まっている
病院は毎回変わっている
数か所の病院に決めている
ネットでの個人輸入
その他

Q8 必須

オンライン診療でピルを処方してもらったことはありますか。

はい
いいえ
ないが使ってみたい

Q9 必須

ピル処方で病院を選ぶ時に重視する（した）点を全てお選びください。（複数選択可）

病院の評判（クチコミ）
病院の実績
最新の医療機器・設備がある
Web予約ができる
公式HPのわかりやすさ
公式HPの印象（雰囲気、見やすさ、病気や薬の説明の分かりやすさ等）
病院の綺麗さ・清潔感
職場や家からの通いやすさ
医師が全員女性
スタッフが全員女性
女性専門の病院（レディースクリニック等）
費用の安さ
待ち時間の短さ
夜間・休日も診療
男性付き添い可能
オンライン診療に対応している
その他

Q10 必須

ピル処方の病院を選ぶとき、どのような情報を参考にしましたか（複数選択可）

友人・知人の紹介
家族の紹介
検索したときに上位に表示される病院
病院の評判（口コミ）
GoogleとYahoo!のネット広告
病院検索サイトでの検索
病院の前の通りがかり
折込チラシ
SNS広告（Instagram,facebookなど）
駅や街の看板やポスター
雑誌
その他

Q11 必須

友人や家族、パートナーにピルを飲んでいることを伝えてますか。伝えている方を全てお選びください。（複数選択可）

友人
母親
母親以外の家族
パートナー
誰にも伝えていない
その他の人

Q12 必須

ピル外来に併設してくれたら嬉しい診療科はありますか。（複数選択可）

ニキビ外来
女性のがん検診
点滴外来（美肌点滴や2日酔い点滴、ビタミン剤処方）
美容皮膚科（医療系のレーザーの美肌治療）
漢方クリニック（肌荒れ、ダイエット、体質改善）
ダイエット外来
ホワイトニング
女性専用のAGA（薄毛）治療外来
不眠外来
精神科外来
その他
併設して欲しいものはない

Q13 必須

差し支えなければ、ご職業をお教えください。（任意）

会社経営・役員
会社員・公務員
アルバイト・パート
専門職・フリーランス
専業主婦
学生
水商売・風俗業
芸能関係（モデル・タレント・女優）
無職
その他

Q14 必須

ご結婚はしていらっしゃいますか。　

既婚
未婚

Q15

ピル外来についてご要望があればぜひお聞かせください（任意）

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前	姓名
お名前 (フリガナ)	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日	年月日
都道府県
電話番号	(※ハイフン無しで入力してください。)
メールアドレス生活向上WEBのログインIDになります。	(PCか携帯のメールアドレス可能） ▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード生活向上WEBのログインパスワードになります。	(半角英数6～12文字) ▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長	cm
体重	kg
メルマガ配信	希望します　希望しません
利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。