16～26歳の男性の方へ☆HPVワクチンに関するアンケート

ご注意
・一度回答完了となりますと、回答内容を修正等することができません。回答完了前に今一度お間違いや漏れがないかご確認をお願いいたします。

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

あなたは、HPVウイルスが原因となる疾患を知っていますか。

知っている
知らない
聞いたことはあるが、詳しくは知らない

Q2 必須

あなたは、今までにHPVワクチンを接種したことがありますか。

接種したことがある
接種したことがない
接種したことはないが、興味はある

Q3 必須

あなたは、今までにHPVウイルスの検査を受けたことがありますか。

検査を受けたことがある
検査を受けたことがない
検査を受けたことがない、興味はある

Q4 必須

もし、HPVワクチンを受けるとなった場合、心配事があればをお教えください。（複数選択可）

副作用の出現（発熱・注射部位のスキントラブル）
ギランバレー症候群(手足の神経障害)や急性散在性脳髄膜炎（頭痛、意識低下、脳神経の疾患）
アナフィラキシーショック
注射の痛み
身体への影響や安全性
ワクチンの接種費用
その他

Q5 必須

あなたは、同性愛者ですか。

同性愛者である
同性愛者ではない

Q6 必須

あなたは、性交渉のご経験はありますか。

ある（女性だけ）
ある（男性だけ）
ある（男女共に）
ない

Q7 必須

性交渉のご経験人数について当てはまる項目をお選びください。
※パートナーが男性の場合は、肛門へ挿入した、挿入された性交渉、いずれも含みます
※男性のみ過去一年以内のオーラルセックスも含みます。

0人
1～5人
6人以上

Q8 必須

以下に該当する病歴、現病、手術、アレルギーはありますか。[複数選択可]
※病歴⇒今までに1度でもあった
※現病⇒現在その症状がある

悪性腫瘍、心臓、腎臓、消化器、呼吸器、脳、などの重い病歴
血小板減少症、筋肉内注射が禁忌である凝固障害がある
免疫不全や関節リウマチ等、自己免疫疾患がある
脾臓を摘出している
うつ病などの精神疾患の病歴
B型、C型肝炎やHIV、梅毒などの感染症歴(性感染症を含む)、または感染症検査で陽性反応が出たことがある
HPVに関する性器周辺の病歴(尖圭コンジローマ、陰茎上皮内腫瘍、陰茎癌など)
HPVに関する肛門病変の病歴(肛門上皮内腫瘍、肛門癌など)
頭頸部癌の病歴
薬剤アレルギー
食べ物アレルギー
アルミニウムアレルギー
治療はしていないが、経過観察中の病気がある
その他、病歴、アレルギーがある
病歴、アレルギーは一切なし

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