ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

乾癬に関する調査アンケート


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
乾癬と診断されたことはありますか。
   
   
Q2 必須
乾癬の症状が出ている面積を手のひらの枚数で教えてください。
※目安：腹部全体で手のひら１０枚以上、首・肘の内側・膝の裏側などの関節部位で約４～５枚
※部位が複数にまたがる場合は合計をお答えください。
   
   
   
   
Q3 必須
乾癬の治療をしていますか。
   
   
   
Q4 必須
乾癬の治療で使用している薬剤を教えてください。
   
   
   
   
   
Q5 必須
治療をしている方に伺います。
薬の効果について下記から当てはまるもの選んでください。
   
   
   
   
   
   
   
Q6 必須
乾癬の治験があったら参加したいと思いますか。
   
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前　  
お名前
(フリガナ)　		  
性別　 　  
生年月日　 年 月 日
都道府県　  
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。) 		 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。
▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。
▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信 　

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。