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M26426 爪水虫、爪白癬で悩んでませんか?


試験詳細はコチラ


ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来院(来場)の際等にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院(来場)時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。

応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。
   
Q2 必須
臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。
   
   
Q3 必須
基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
医師に「爪水虫・爪白癬」と診断されていますか。
   
   
   
Q5 必須
ご自身の「足の親指の爪」についてお伺いします。
爪が、白色、黄色あるいは茶色に変色していますか。
   
   
Q6 必須
ご自身の「足の親指の爪」についてお伺いします。
回答欄から当てはまるものをお選びください。
   
   
   
Q7 必須
ご自身の「足の親指の爪」についてお伺いします。
変色している足の爪は親指を含めて何個になりますか。回答欄から当てはまるものをお選びください。
   
   
   
Q8 必須
ご自身の「手の爪」についてお伺いします。
手の爪は【爪水虫(爪白癬)】と診断されていますか。
   
   
Q9 必須
病歴や治療歴について回答欄から当てはまるものすべてお選びください。[複数回答可]
   
   
   
   
   
   
   
   
Q10 必須
試験期間中、足の爪に治験薬以外のお薬や爪用の化粧品(ペディキュア、マニキュア等)を使用、ネイルなどをすることを禁止させていただきます。あらかじめご了承頂けますか。
   
   
Q11 必須
担当者(治験コーディネーター)の指示に従い、調整するスケジュール通りに来院することを厳守できますか
   
   
Q12 必須
試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。
   
   

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