簡単条件チェック

Q1 必須

複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。

※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。

Q2 必須

年齢をお答えください。

Q3 必須

性別をお答えください。

Q4 必須

保険証はお持ちですか。

Q5 必須

今回のモニターでは事前に保険証(表面)の写真を指定の方法でご送付いただきます。写真を送付していただくことは可能ですか。

※アンケート回答の結果、ご参加いただける可能性のある方へ写真送付方法の詳細を連絡させていただきます。

Q6 必須

当モニターへの参加意思があり、試験の目的・内容について十分な説明を受けることができ、説明を理解した上で書面にて試験への参加に同意していただける方ですか。

Q7 必須

基本情報・生活習慣について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

Q8 必須

現在、習慣的に使用しているものについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

Q9 必須

病歴・アレルギーについて、当てはまるものがありましたら全てお答えください。
[複数回答可]

Q10 必須

現在、何らかの疾患で治療・投薬中ではありませんか

Q11 必須

喫煙、喫煙歴について当てはまるものをお答えください。

Q12 必須

今回のモニターでは、各来院日の前日から来院当日の検査終了まで禁酒となります。
了承いただき、ご協力いただけますか。

Q13 必須

過去にMRI検査、CT検査を受けた際に異常を訴えた事はありますか。

Q14 必須

今回のモニターは下記日程で3回全てに来院していただきます。
参加可能ですか。

【☆追加日程】
初回:2月16日(火) or 17日(水) 18日(木) 13:00集合(所要時間:1時間程度) ※いずれか1回
2回目:2月25日(木) 11:00集合(所要時間:5時間程度)
3回目:3月4日(木) 午前中または午後(所要時間:30分程度) ※いずれか1回

Q15 必須

今回のモニターでは、下記内容で実施させていただく予定です。
ご了承いただき、ご協力いただけますか。

◆初回(前観察期)来院
[所要時間]:1時間程度
[検査項目]:研究の説明、診察・問診、身長体重測定、心電図、血液検査
※初回で終了する場合もございます。

◆2回目(撮影・検査日)来院
[所要時間]:5時間程度
[検査項目]:診察・問診、身長体重測定、バイタル測定(血圧・脈拍、体温、呼吸数)、頭部MRI撮像、動脈採血を伴う頭部PET

◆3回目(終了日)来院
[所要時間]:30時間程度
[検査項目]:診察・問診、血液検査

※【動脈採血を伴う頭部PET及び頭部MRI撮像】
頭部PET撮像はカメラの寝台に仰向けに横になり、注射剤を静脈内に投与した後、90分間の撮像と動脈採血を行います。また頭部MRI測定も行います。

Q16 必須

採血困難者ではありませんか。また、採血が苦手であったり倒れたことはありませんか。
※採血困難者（今まで採血時に問題があった者。痛みを強く感じる者。寝て採血が必要な者。血が止まりにくい者）

Q17 必須

2回目来院(撮影日)の翌日に、検査後の体調確認などの為に、電話もしくはメールにて、試験担当者より連絡をとらせていただきます。
ご対応可能ですか。
※連絡方法や時間等に関しては、ご予約後、もしくは1回目来院の際にご相談させていただきます。

Q17 必須

問診で当日ご参加いただけない旨が確認できた場合、検査を実施せずお帰りいただくことがあります。
※その場合は交通費も負担軽減費のお支払いもございません。
ご了承いただますか。

Q18 必須

当モニター参加に至った場合、お守りいただく事項があります。

【試験参加に関する注意事項】
■参加予定日前日からの注意事項
・試験参加予定日の前日から試験終了までアルコールの摂取は禁止です。
・試験参加予定日の前日から試験終了まで暴飲暴食の禁止、激しい運動は禁止です。

■参加予定日当日の注意事項等
・時間厳守でご来場お願いします。
・身分確認書類(運転免許証など)をお持ちください。
・健康保険証。
・負担軽減費お支払いの為、支払口座振替依頼書にご記入いただきますので、口座情報をがご記入できるようご準備お願いいたします。

※他注意事項も含め、予約完了メール内の注意事項にも記載があります。予約に至りましたら必ずご確認ください。

以上の内容をお守りいただけますか。

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