当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。
また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。
応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。
上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

当試験に参加いただく場合、保護者(成人した父もしくは母)の同意、及び同伴が必要となりますが、同意、及び同伴いただけますか。

試験期間中は医療施設担当者と電話やメールで連絡を取っていただきます。
電話やメール連絡の対応は可能ですか。

参加希望されるお子様の現在の月齢を下記よりお答えください。

参加を希望されるお子様のお名前(フリガナ)・性別・生年月日を全てご記入ください。
※例：黒江花子(クロエハナコ)・女・2020年10月10日

参加を希望されるお子様は、出生時及び現在大きなご病気がなく、健康状態に問題はないですか。

当試験は7か月から14カ月(月齢によって異なります)の間に6回程度来院していただきます。
参加可能ですか。
※来院日程については担当会社と直接調整していただきます
※詳しい内容につきましては試験参加時に治験コーディネーターよりご説明させていただきます

参加を希望されるお子様は、以下のワクチン接種を既に受けていませんか。
また、試験期間中に摂取する予定はありませんか。

・肺炎球菌ワクチン　※治験でのワクチン接種も含む

参加を希望されるお子様は、以下のワクチン接種を既に受けていませんか。

・規定した同時接種ワクチン（Hib，Hep B，ロタウイルス，ジフテリア，破傷風，無菌体百日せき，およびポリオウイルス抗原を含むワクチン）の接種

参加を希望されるお子様についてお伺いいたします。
ワクチンの成分（ジフテリア毒素含有）に対してアレルギー反応を起こしたことがありますか。

参加を希望されるお子様についてお伺いいたします。
回答欄から当てはまるものがあればすべてお選びください。
※出産時外傷等による可逆性の神経症状（エルブ麻痺，筋緊張低下－反応性低下発作、など）は除く。

参加を希望されるお子様は免疫不全または免疫抑制を有する、またはその疑いはありませんか。

※免疫グロブリンクラス／サブクラス欠損症，ディジョージ症候群，全身性の悪性腫瘍，ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染，白血病，リンパ腫，もしくは臓器または骨髄移植　など

参加を希望されるお子様の治療薬の使用に関してお伺いいたします。
回答欄から当てはまるものがあれば全てお選びください。

参加を希望されるお子様は過去1ヵ月以内に，治験薬，治験ワクチンまたは治験デバイスを含む，他の試験に参加していませんか。

試験期間中は、お子様について、電子日誌の入力にご協力をいただきます。
ご協力いただけますか。

ご来院いただく施設の希望についてお伺いいたします。
ご来院可能な施設をすべてお選びください。
※施設の状況により、ご希望いただいてもご要望に沿えないことがあります。あらかじめご了承ください。

試験参加に至った場合、以下、注意事項をご了承いただきご参加いただきます。

・参加されるお子様の健康保険証は必ず原本を持参してください（健康保険証をお持ちの方を対象とします）。診察は保険診療となります。お忘れになると診察が出来ずにお帰り頂く可能性があります。またその場合、協力費のお支払いは致しかねます。
※参加中に失効した場合、全額ご本人様負担になりますのでご注意ください。

・医療機関担当CRCや治験担当医師が不適当と判断した場合は、参加をお断りさせていただきます。
いかなる状況においてもキャンセル待ちをお願いする可能性があり、お待ちいただいても予定人数に達した場合は参加いただけません。また、医師や製薬会社の判断などにより、基準の適否に関わらず、中止あるいはお断りとなる場合があります。状況によっては、来院に至る前にお断りさせていただく可能性があります。

・治験参加歴がある場合には担当会社より詳しく確認がございます、以前参加された治験の製薬会社名・治験薬名・参加時期や期間など、わかる範囲でお伝えいただきます。参加治験によってはお断りの対象となる場合があります。

・現在飲んでいるお薬・サプリメントについて、医師の判断により変更または中止していただく可能性があります。
※試験実施医療機関での処方を希望される場合は、医療機関担当者にご相談ください。

・通院先の医師からお薬や治療状況の情報提供の書類を入手して頂いたり、試験参加中は今回ご紹介する医療機関を一時的な主治医として通院していただくようにお願いする場合があります。

・参加同意の撤回はいつでもできます。その際、それ以降に予定されていた来院分の負担軽減費のお支払いはありません。

・依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際の負担軽減費は、治験ごとに支払い条件が異なります。

・ご本人様の都合で辞退された場合、同意書にサインを頂けない場合、検査を拒否された場合、虚偽の申告があった場合には、交通費を含む来院にかかった費用はご本人様のご負担となります。負担軽減費をお支払いする理由がない場合は費用のお支払は出来ません。


※他注意事項も含め、予約完了メール内の注意事項にも記載があります。ご予約に至りましたら必ずご確認ください。1つでも守れない事項がございましたら生活向上WEBまでご連絡ください。

以上、ご了承いただき、ご同意いただけますか。

ご予約確定後、医療機関担当者から改めて参加条件の確認と来院日時の決定の為に電話連絡がございます。お電話に出て頂くか、不在時には必ず折り返しのお電話をお願い致します。
また、またその際の聞き取り内容や症状など、医療機関担当者の判断により、試験参加をお断りする場合もございます。
以上ご了承いただき、ご協力いただけますか。

来院日程調整の医療機関担当者からの連絡は基本平日の9時～17時半となります。
連絡がつきやすい連絡先や曜日、時間はありますか。連絡希望時間をご記入ください。
※ご希望に必ず添えるわけではございませんのであらかじめご了承ください。
※また、お手数ですが、留守番電話の設定が可能であればその設定と、着信拒否設定をされている場合は解除をお願い致します。

例）
・午前中希望
・いつでも可
・15時から17時希望

今回の試験はご予約確定後、医療機関担当者から改めて参加条件の確認と来院日時の決定の為に電話連絡がございます。
念の為、生活向上WEBに登録の電話番号のご記入をお願いいたします。
※現在登録の電話番号と異なる場合はこちらで申告いただいた電話番号に更新させていただきます。
※ご申告いただいた電話番号が、今回の試験のみの使用を希望する場合はその旨こちらにご記入ください。

参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いや、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。

※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。