当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいる事
2：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができる事
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事

【ご注意】申し訳ございませんがお約束ができない方はこれ以上ご回答する事はできません。

事前検診当日の年齢について当てはまるものをそれぞれお選び下さい。

試験の同時参加、同時予約は一切出来ません。
また予約完了の後、他の試験に変更するということも原則できません。
※応募をすることには制限がありません。

【試験の種類】
・薬の治験
・健康食品の試験
・美容品の試験
・その他のモニター(医療機器、運動モニターなど)

【応募中の定義】
・他の試験に応募している

【予約中の定義】
・電話で予約完了の話をしている
・予約完了メールが届いている

【参加中の定義】
・事前検診を受けて結果待ち
・本試験に参加が決まり、次の来院予定がある
・まだ試験のアンケート提出予定がある
・試験品摂取が続いている

以下に該当する項目にご回答ください。

[複数選択可]

ご自宅から池袋駅までの所要時間についてお選びください。

ご自身あてはまるものをお選びください。

コロナウイルス感染拡大防止のための質問です。あてはまるものをお選びください。

事前検診のご希望日時をご入力ください。

3月12日(金)9:30/13:30
3月15日(月)9:30/13:30
3月16日(火)9:30/13:30
3月17日(水)9:30/13:30
※いずれか1回
※所要時間:約3時間
※合否のお知らせは検査後約2～3週間後

入力例
第一希望：○月○日(○曜) ○時
第二希望：△月△日(△曜) △時
第三希望：いつでも

回答欄からあてはまる既往歴(過去にかかった事がある病気)/現病(現在かかっている病気)、アレルギー症状や、その他症状等あてはまるもの全てにチェックをして下さい。[複数回答可]

その他でアレルギー、病歴、現病がある方はその内容を詳しくお答えください。
何もない方は「なし」と記入してください。

例)
アレルギー内容：ももアレルギー
病歴、現病内容：アトピー性皮膚炎が小さい頃あったが、現在は完治
通院、服用薬内容：通院中、歯科、歯の矯正のため、麻酔や薬を使う予定は無し

現在、定期的に使用している薬や健康食品や特定保健用食品、サプリメント等はありますか。
[複数回答可]

都道府県以下の住所を番地など、最後までご記入ください。

持ち物は以下の3点です。

・本人確認書類(パスポート・免許証・住基カードのうち、いずれか1 点)　
・保険証
・印鑑

持参できますか。

【予約完了メール】が送られてきた場合、注意事項を必ず確認してください。
記載内容に1つでも同意できないことがあると参加できませんので、早急にご連絡をお願いします。

2泊3日の入院の内1回の朝食では高脂肪食を20分以内に食べていただきます。
（高脂肪食：例として、イングリッシュマフィン2個と、ビーフシチュー230g入りを2袋。）

今回の試験は、体重が50kg～80kgの方が対象です。体重をお選びください。
※事前検診当日の体重が基準外だった場合、検査を受けられず交通費のお支払いもございません。