【抽選で50名様に】簡単5問！健康調査アンケート♪【Amazonギフト券プレゼント中！】

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※アンケートは1度きりの回答となります。
※虚偽の申告が発覚した場合は抽選対象外となります。

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Q1 必須

ご自身の身長・体重を入力してください。

身長(cm) cm
体重(kg) kg

Q2 必須

ご自身の症状や治療中の疾患で当てはまるものをすべてお選びください。
[複数選択可]

2型糖尿病と診断されたことがある
脂質異常症(高脂血症)と診断されたことがある
潰瘍性大腸炎と診断されたことがある
不眠症と診断されたことがある
喘息と診断されたことがある
爪白癬（爪水虫）と診断されたことがある
中耳炎と診断されたことがある
新型コロナウイルスの陽性と診断されたことがある
うつ病と診断されたことがある
その他の疾患
現在治療中の疾患はない

Q3 必須

お答えいただいた疾患以外でご自身が現在、治療中の疾患がありましたらご記入ください。
例）高血圧、腎臓病

Q4 必須

現在悩んでいるお体の症状で当てはまるものをすべてお選びください。［複数選択可］

下痢
便秘
ドライアイ
膝の痛み
腰の痛み
耳漏（耳ダレ）などの中耳炎の症状
夜、寝付きにくい
夜中、寝ている最中に目が覚める
足の親指の爪水虫（爪白癬）の症状
足の親指の爪が変色している
足の親指の爪の表面がぼろぼろと欠けている
気分が落ち込むことがある
やる気が出なくて行動が億劫になる
物忘れが前より多くなった
うつ症状がある
咳がとまらない
いずれも気にならない

Q5 必須

現在、使用中の薬剤をご記入ください。
例）レミケード、ノボラピッド

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