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新型コロナウイルス感染症に関するアンケート調査


ご注意
・一度回答完了となりますと、回答内容を修正等することができません。回答完了前に今一度お間違いや漏れがないかご確認をお願いいたします。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
新型コロナウイルスのワクチンを「接種したい」と思いますか。
   
   
   
   
Q2 必須
Q1で「今は考えていない」「接種したくない」と回答した方へお伺いいたします。
【今は考えていない・接種しない】理由をご入力ください。
※Q1で「接種したい」「詳しく説明を聞いて、考えてから接種をしたい」を選択した方は「なし」とご入力ください。
Q3 必須
新型コロナウイルスのワクチン接種の案内が市区町村から来たら、ワクチンの接種をしますか。
   
   
Q4 必須
現在、治療中の疾患がありましたらご記入ください。
（記入例：2型糖尿病、高血圧）
※治療中の疾患がない方は「なし」とご入力ください
Q5 必須
新型コロナウイルスに関する臨床試験(治験)に参加した経験はございますか。
   
   
Q6 必須
新型コロナウイルスに感染したことがありますか。
   
   
Q7 必須
ご自身の新型コロナウイルス検査(PCR／抗原／抗体検査)について、当てはまるものを選んでください。
   
   
   
Q8 必須
Q7で【PCR／抗原／抗体検査のいずれかで「陽性」】を選択した方にお伺いいたします。
検査後、入院はされましたか。当てはまるものをお選びください。
※検査をしていない、または陰性であった方は「検査を受けたことが無い／検査結果は「陰性」であった」をお選びください。
   
   
   
Q9 必須
新型コロナウイルスに感染/発症をした時期をご入力ください。
(例：2020年5月頃）
※感染したことがない方は「なし」とご入力ください
Q10 必須
新型コロナウイルスに感染したことがある方にお伺いいたします。
新型コロナウイルス感染による症状が改善後、後遺症などはございますか。
後遺症がある方は、以下の選択肢より当てはまるものをすべてお選びください。[複数選択可]

※感染したことがない方は「上記に当てはまるものはない／新型コロナウイルスに感染をしたことがない」をお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q11 必須
Q10で「その他」と回答した方にお伺いいたします。
後遺症の症状について詳しくご入力ください。
※Q10で「その他」以外を選択した方は「なし」とご入力ください。
Q12 必須
新型コロナウイルスに関する「ワクチン接種」の試験に参加してみたい思いますか。
   
   
   

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※会員登録は無料です。

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