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認知症のご家族をお持ちの方へのアンケート調査




本アンケートは、物忘れや認知症の心配があるご家族・介護者の方を対象としております。

現在、認知症のご家族の症状や介護について是非お聞かせください。


今後の新薬開発や生活向上WEBで該当する治験がある場合はご連絡するこもございますので

予めご了承ください。

ご注意

・一度回答完了となりますと、回答内容を修正等することができません。回答完了前に今一度お間違いや漏れがないかご確認をお願いいたします。


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
現在、認知症があるご家族への介護（家事や買い物などの簡単な手伝い含む）をおこなっていますか。
   
   
   
   
   
Q2 必須
Q1で回答頂いた認知症があるご家族は、医師から「アルツハイマー型認知症」との確定診断を受けていますか。
（確定診断のみ。軽度認知障害（MCI）や物忘れ気味などの「指摘・疑い」は除く）
   
   
   
   
Q3 必須
認知症があるご家族とは同居していますか。
   
   
   
   
Q4 必須
認知症があるご家族は、要支援認定または要介護認定を受けていますか。
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
物忘れ・認知症があるご家族が受けている介護サービスがあれば選んでください。
※複数選択可
   
   
   
   
   
   
   
   
Q6 必須
認知症に対して医療機関への通院や、薬剤、漢方等の処方はありますか。
   
   
   
Q7 必須
ご家族あるいは介護者から見た、物忘れ・認知症がある方ご本人の症状や様子を以下から当てはまるものをすべて選んでください。
※複数選択可
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q8 必須
以下の自由記入欄に、物忘れや認知症がある方ご本人の様子について、できるだけ詳しく記入してください。
（例：一人で外出すると必ず道に迷い、警察の方に保護されたことがある。買い物も難しく、ATMでお金が正しくおろせない。普段話す時も急に感情的になったり、手や目の動きなどのしぐさに違和感がある。何かおかしいと感じてはいて一度詳しく検査を受けてほしいと考えてはいるが、どうしたらいいのかわからない状況。）

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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