当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいること
2：試験参加に至った場合参加者(お子様)とともに保護者の方も参加にできること
3：調査参加前に、参加者(お子様)の保護者が文書による説明を受け、調査の趣旨、必要事項の遵守および調査におけるリスクを理解した上で参加に同意し、文書での同意取得させていただきます。
4：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束ができない方はこれ以上ご回答することはできません。

複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ、参加希望されるお子様の治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。

※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。
※回答者様ではなく、お子様の参加歴をお答えください。

参加希望されるお子様の基本情報について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

参加希望されるお子様のは下記月齢に該当しますか。
・試験開始日(4月27日)の月齢が、生後1か月～35ヶ月の健康なお子様

参加希望されるお子様の現在の月齢もしくは年齢を下記よりお答えください。
※試験開始日の2021年4月27日の月例でお答えください。

お子様のお名前(フリガナ)・性別・生年月日を全てご記入ください。

※例：黒江花子(クロエハナコ)・女・2020年2月22日

参加者（お子様）の保護者が文書による説明を受け、理解した上で参加に同意し、文書での同意、また指示通り試験品の使用、日誌等の記入が可能な方ですか。
※同居する保護者全員にお子様の試験参加に同意いただきます。

今回のモニターは現在、顔・腕・お腹・背中に保湿剤を日常的に使用しているお子様、または保湿剤の使用経験のあるお子様が対象となります。
参加希望されるお子様は、現在、保湿剤を日常的に使用しているお子様、または保湿剤の使用経験のあるお子様ですか。

今回のモニター参加が決定した場合、試験品の全身用保湿ミルクを試験期間の4週間、担当会社の指示の通り、お子様のお体全身にご使用していただきます。
ご了承いただき、ご協力いただけますか。

今回のモニターは下記日程、下記内容にて全3回、ご参加ご協力いただきます。
全ての日程に参加、協力可能ですか。

【事前検診及び初回来院】
・4月27日(火)
[時間帯] 10:00 / 10:30 / 11:00 / 11:30 / 13:00 / 13:30 / 14:00 / 14:30 / 15:00 / 15:30
[所要時間] 1時間半から2時間程度
[検査内容] 試験説明、同意説明、医師による全身のお肌診察、など

【その後の来院日程】
・2回目、5月11日(火)
・3回目、5月25日(火)
[時間帯] 10:00～15:30にて30分間隔で受付
※基本的には初回とほぼ同等のお時間にご来場いただきます
[所要時間] 1時間半程度
[検査内容] 医師による観察、写真撮影（お顔と両腕）※皮膚症状があった場合のみ写真を撮らせていただきます

参加希望されるお子様は、現在、疾病で通院し治療を受けているお子様ではありませんか。
※疾病がある方、治療中のお子様はご参加いただけません

参加希望されるお子様は、現在、疾病によりお薬を使用中のお子様ではありませんか。
※お薬使用中、治療中のお子様はご参加いただけません

参加希望されるお子様は、現在もしくは過去にアトピー性皮膚炎、アレルギー性皮膚炎の診断を受けたことはありませんか。
また、試験期間中にアトピー性皮膚炎、アレルギー性皮膚炎の症状が出る可能性もありませんか。

参加希望されるお子様の保護者様両親が、アトピー性皮膚炎、アレルギー性皮膚炎と診断を受けた事はありませんか。

参加希望されるお子様は、今までに紫外線に対しアレルギー反応（皮膚過敏性）を起こしたことはありませんか、または、アレルギー（皮膚過敏性）が疑われるお子様ではありませんか。

参加希望されるお子様は、今までに、サンスクリーン剤やその他化粧品、医薬品等で紅斑、浮腫、丘疹等の皮膚症状やアレルギー症状を起こした経験があるお子様ではありませんか。

現在、参加希望されるお子様の観察部位（顔および両腕、身体全身）に試験の評価に影響を与えるような外傷・湿疹等はありませんか。

参加希望されるお子様の、病歴・通院・アレルギーなどについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

保護者様ご本人もしくは同居されているご家族の方について質問です。
今回の試験の関係者（試験依頼機関、受託機関、被験者募集機関）の方はいらっしゃいませんか。
または、製薬メーカー、化粧品会社に勤めている方はいらっしゃいませんか。

当モニター参加に至った場合、以下の注意事項をお守りいただきご協力いただきます。

【検診当日の注意事項と持ち物】
■事前検診当日の注意事項■
・検温を自宅で済ませての来場をお願いいたします。
(倦怠感・微熱がある場合は来場をお控えください。)
・来場の際はマスクの着用をお願いいたします。
・予約時間には遅れることなくご集合下さい。万が一遅れる場合は担当会社(インフォワード)まで直接ご連絡をお願い致します。

[持ち物]
お忘れになるとご参加できず、お帰りいただく可能性がありますのでご注意ください
<持ち物>
・ご本人確認書類(保護者とお子様の年齢がわかるもの、免許証、保険証など)
・お子様が普段使用している、ボディソープ、シャンプー・リンス、保湿剤についてアンケート用紙にメーカー名・商品名を記入していただきますのでメモをお持ちください。
・現在使用中のサプリメントの現物またはお薬手帳(ある方のみ)


【試験参加中の制限事項、注意事項等】
■現在使用中のボディソープ、シャンプー、リンス、ハンドクリーム、リップクリーム等は皮膚トラブル等の異常がない限り、試験開始から終了まで変更しない事。
■紫外線対策を心掛け、過度に日焼けをしないようにする。
■試験期間中は試験開始前と同様な生活を心掛ける。
■調査に参加していることや調査内容、情報等について他人に漏洩しないでください。特にツイッター、インスタグラム、フェイスブック、ブログ、掲示板等のSNSへの書き込みもお控え下さい。

※他注意事項も含め、予約完了メール内の注意事項にも記載があります。予約に至りましたら必ずご確認ください。

以上の内容をお守りいただき、ご協力いただけますか。

参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いやご心配な点、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。

※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。