今回の治験薬は『新型コロナウイルス感染症治療薬(経口投与)』です。

当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいる事
2：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができる事
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事

【ご注意】申し訳ございませんがお約束ができない方はこれ以上ご回答する事はできません。

試験の同時参加、同時予約は一切出来ません。
また予約完了の後、他の試験に変更するということも原則できません。
※応募をすることには制限がありません。

【試験の種類】
・薬の治験
・健康食品の試験
・美容品の試験
・その他のモニター(医療機器、運動モニターなど)

【応募中の定義】
・他の試験に応募している

【予約中の定義】
・電話で予約完了の話をしている
・予約完了メールが届いている

【参加中の定義】
・事前検診を受けて結果待ち
・本試験に参加が決まり、次の来院予定がある
・まだ試験のアンケート提出予定がある
・試験品摂取が続いている

下記に該当する項目にご回答ください。
[複数選択可]

現在の身長・体重をお答えください。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。

アレルギー、病歴、現病について、あてはまるもの全てにチェックをして下さい。

アレルギー、病歴、現病の関連項目にご回答した方は、その内容を詳しくお答えください。
※何も病歴がない健康な方は「なし」と記入してください

例)
【アレルギー】アレルギー名/診断有無/時期/現在の状況
ももアレルギー、診断有、10歳の頃

【病歴、現病】病名/時期/治療方法/現在の状況
アトピー性皮膚炎、3歳頃、薬で治療をしていた、現在は完治

【通院、服用薬】
歯科通院中、歯の矯正のため、6月末には通院終了予定、麻酔や薬を使う予定は無し

既往・家族歴について以下の項目で、あてはまるもの全てにチェックをして下さい。

現在、定期的に使用しているものはありますか？
[複数選択可]

何かしらの医薬品、健康食品、サプリメント、などを摂取や使用している方は、その内容を詳しくお答えください。また、本日から使用を中止できますか。

例)
マルチビタミン、毎日、朝3粒、本日から中止可能

献血情報について回答欄にある項目であてはまるもの全てにチェックをして下さい。

喫煙習慣はありますか。
※ニコチンパッチ・ニコチンガムなどのニコチン製品も含みます

1日の飲酒量について教えてください。

※グラス1杯の定義：ビール354mL、ワイン118mL、蒸留酒29.5mL

1日のカフェイン飲料摂取量について教えてください。

※コーヒー、紅茶、緑茶、コーラ、栄養ドリンク、もしくはカフェイン含有製品

健康保険証と現住所、生年月日記載の写真付証明書(免許証、住基カード、パスポート)はお持ちですか。
記載されている住所が現住所でない場合は、写真付証明書(生年月日記載)+現住所が分かる公共料金明細書等の本人宛のお手紙の持参が必要になります。

また、写真付証明書をお持ちでない方は施設にて顔写真を撮影させて頂きます。
ご持参いただけますか。

住所のご登録は出来ていますか。
ご登録がまだの場合はマイページから登録してください。
※住所を番地まで登録してください。

入力例)東京都豊島区南池袋1-13-23

参加可能な事前検診日程を全て選択してください。

試験日程確認はコチラ

ご本人もしくは同居されているご家族の方について質問です。
医薬品業界、医療業界、健康食品や機能性食品および化粧品関連製品の開発業・製造業・販売業等に従事されている方はいらっしゃいますか。

【予約完了メール】が送られてきた場合、注意事項を必ず確認してください。
記載内容に1つでも同意できないことがあると参加できませんので、早急にご連絡をお願いします。

また今回は、採血量が大変多い試験となります。総採血量は400mlを超えますが、ご了承いただけますでしょうか。

試験参加の際、以下にご協力いただきます。

【入院前の注意事項】
■入院14日前から
・セントジョーンズワート(セイヨウオトギリソウ)含有食品、アルコール飲料、薬剤(処方薬、一般用医薬品、漢方薬、ビタミン剤、栄養補助食品・飲料を含む)の使用・摂取禁止です。摂取されると参加できませんのでご注意下さい。
■入院7日前から
・グレープフルーツを含む柑橘系の果物(レモンは除く)及びその加工品は摂取禁止です。
■入院3日前から
・アルコール飲料の摂取は禁止です。
・激しい運動、負荷の大きな運動(長距離走、ウェイトリフティング、普段行っていない運動を始めるなど)も禁止です。
■入院24時間前から
・カフェインを含む飲食物(コーヒー、お茶、コーラ、エナジードリンク、チョコレートなど)の使用・摂取禁止です。参加できませんのでご注意下さい。

【入院中の制限事項】
・禁煙、カフェインを含む飲食物の摂取禁止、指定時間は飲水量の制限あり、指定の献立を全量摂取していただく等、入院中のルールをお守りいただきます。