当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいる事
2：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができる事
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事

【ご注意】申し訳ございませんがお約束ができない方はこれ以上ご回答する事はできません。

現在の身長・体重をお答えください 。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。

採血、献血、輸血歴について当てはまるもの全てにチェックをして下さい。

試験の同時参加、同時予約は一切出来ません。
また予約完了の後、他の試験に変更するということも原則できません。
※応募をすることには制限がありません。

【試験の種類】
・薬の治験
・健康食品の試験
・美容品の試験
・その他のモニター(医療機器、運動モニターなど)

【応募中の定義】
・他の試験に応募している

【予約中の定義】
・電話で予約完了の話をしている
・予約完了メールが届いている

【参加中の定義】
・事前検診を受けて結果待ち
・本試験に参加が決まり、次の来院予定がある
・まだ試験のアンケート提出予定がある
・試験品摂取が続いている

以下に該当する項目に全てご回答ください。

事前検診の希望日時を全て選択しください。

本試験日程のご参加は可能ですか。
【試験詳細を確認する】

以下に該当する病歴、現病、アレルギーはありますか。
※病歴⇒今までに1度でもあった
※現病⇒現在その症状がある
[複数選択可]

アレルギー、病歴、現病の関連項目にご回答した方は、その内容を詳しくお答えください。
※何も病歴がない健康な方は「なし」と回答してください

例)
【アレルギー】アレルギー名/診断有無/時期/現在の状況
ももアレルギー、診断有、10歳の頃

【病歴、現病】病名/時期/治療方法/現在の状況
アトピー性皮膚炎、3歳頃、薬で治療をしていた、現在は完治

【通院、服用薬】
歯科通院中、歯の矯正のため、6月末には通院終了予定、麻酔や薬を使う予定は無し

現在、定期的に使用しているものはありますか。
[複数選択可]

医薬品、健康食品、サプリメント、などを摂取や使用している方は、その内容を詳しくお答えください。
何も摂取・服用していない方は「なし」と回答してください

例)
マルチビタミン、毎日、朝3粒

以下に該当する項目があれば全て選択してください。

予定日の半年以内の海外渡航や、1ヶ月以内に新型コロナウィルス感染者と濃厚接触したことはありますか。
[複数選択可]

持ち物は以下の3点です。

・本人確認書類(原則顔写真付きの証明書を推奨、保険証でも可)　
・現住所がわかる物(公共料金の領収書などでも可)
・ご本人様名義の振込先の分かる物(銀行通帳かカードなど)

持参できますか。

【予約完了メール】が送られてきた場合、注意事項を必ず確認してください。
記載内容に1つでも同意できないことがあると参加できませんので、早急にご連絡をお願いします。

今回の試験は、一都三県(東京都、埼玉県、千葉県、神奈川県)にお住いの方が対象となります。お住まいは一都三県ですか。

入院中の食事は全量摂取して頂くことが前提です。
事前検診時の問診にて、「入院中の食事を残さず食べる」と回答しているにも関わらず、食事を残した場合、虚偽申告となりますので、初回来院費用及び投薬費用が請求対象外となる可能性がございますのでご注意ください。