当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。

応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

上記のことが判明した場合は、今後ご案内ができなくなる可能性もございます。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。

今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]

試験参加時（2021年6月～8月）に該当するご年齢をお選びください。

本試験では試験期間中にスマートウオッチ、スマートフォンを使用していただきます。
スマートウオッチ、スマートフォンのアプリケーションが使用はできますか。
※スマートウォッチやスマートフォンは貸出いたします。

ご参加いただいた場合、50%の確率でプラセボという薬効成分を含まない試験品を摂取していただきます。
あらかじめご了承いただけますか。

新型コロナウイルス検査(PCR／抗原検査)について、当てはまるものを選んでください。

Q8にて【PCR／抗原検査のいずれかで「陽性」】を選択した方へお伺いいたします。
検査結果が出た時期についてご入力してください。
(例：2020年5月頃）
※感染したことがない方は「なし」とご入力ください

新型コロナウイルス検査（PCR／抗原検査）の結果を証明できる書類（診断書、保健所からの通知書等）をご持参できますか。
※抗体検査の結果は証明書類には含まれません。ご了承ください。

これまでに新型コロナワクチンを接種しましたか。また試験期間中は接種はできませんがご了承いただけますか。

新型コロナウイルス感染後に発生した疲労感（後遺症)はこれまでにもっともきつい疲労感を10とするとどれぐらいになりますか

【ご病気や治療状況について】
以下より当てはまるものをお選びください。[複数選択可]

ご来院の際は、以下の項目をお守りいただきます。以下の項目をお守りいただけますか。

・来院前日は21時からの絶食をお願い致します。
　当日の飲水となっております。（健康診断等より採血量が多いため、当日飲水は十分にとってください）
・来院当日は検査しやすいようなゆとりある服装（着脱がしやすい服)でお越しください
・心電図をとるため【ストッキング】など着脱しにくいものは履かないでください。

試験参加に至った場合、以下の制限事項をお守りいただきます。お守りいただけますか。

・試験期間中は、毎日決められた量の試験食品を摂取してください。
　また、試験食品が余った場合は、摂取期間終了後の来院時にご持参ください。

・試験食品以外のサプリメント、開発中のお薬、開発中の医療機器、他の新型コロナウイルス感染症のお薬、
　光過敏症を起こすことが知られている薬剤、セイヨウオトギリソウ含有食品は、同意取得日から試験終了時まで使用しないで
　ください。

・試験期間中は、日光浴や日焼けサロン等、長時間日光にあたらないでください

・スマートウオッチパルスオキシメーターは正しく使用してください。
　また、電子日誌（スマートフォン）へのデータの入力は正しくお願いします。

試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。

ヒラハタクリニックからの紹介または広告を経由(チラシ、バナー広告、Twitterなど）して試験に応募しましたか。