お子様の鼻炎症状に関する調査

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※アンケートは1度きりの回答となります。
※虚偽の申告が発覚した場合は抽選対象外となります。

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Q1 必須

生後6ヶ月～15歳までのお子様または同居されているご家族はいらっしゃいますか。

いる
いない

Q2 必須

鼻炎症状（くしゃみ・鼻水・鼻づまり）がある生後6ヶ月～15歳のお子様または同居しているご家族は何人いらっしゃいますか。

1人
2人
3人
4人
5人以上
生後6ヶ月～15歳または鼻炎症状のあるお子様はいない

Q3 必須

1人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
当てはまる年齢をお選びください。

6ヶ月～1歳
2歳～5歳
6歳～11歳
12歳～15歳
生後6ヶ月～15歳または鼻炎症状のあるお子様はいない

Q4 必須

1人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
お子様の通われている教育機関・児童福祉施設で当てはまるものをお選びください。

保育園（託児所など）
幼稚園
小学校
中学校
通っていない/生後6ヶ月～15歳または鼻炎症状のあるお子様はいない

Q5 必須

1人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
今年（2021年）の2月～4月にかけて花粉症の症状（くしゃみ・鼻水・鼻づまり）はありますか？

あった
なかった
生後6ヶ月～15歳または鼻炎症状のあるお子様はいない

Q6 必須

今年（2021年）の2月～4月にかけて花粉症の症状があった1人目のお子様についてお伺いいたします。
症状で最も当てはまる症状をすべてお選びください。

日常生活に支障が出るほど鼻水・鼻づまりの症状がある
くしゃみや鼻をかむことが1日に11回～20回以上ある
鼻づまりがひどく、ほとんどの時間口で呼吸をしている
くしゃみや鼻をかむことが1日に6回～10回ほどある
鼻がつまり、口で呼吸していることが多々ある
くしゃみや鼻をかむことが1日に1回～5回ほどある
あてはまらない（その他の症状）
生後6ヶ月～15歳または鼻炎症状のあるお子様はいない

Q7 必須

今年（2021年）の2月～4月にかけて花粉症の症状があった1人目のお子様についてお伺いいたします。
去年（2020年）の2月～4月に比べて、今年の鼻炎症状の状態で当てはまるものをお選びください。

悪化した
変わらない
軽減した
去年鼻炎症状はなかった
生後6ヶ月～15歳または鼻炎症状のあるお子様はいない

Q8 必須

1人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
2月～4月かけての花粉症以外が原因の鼻炎症状はありますか？
当てはまるものをすべてお選びください。

ハウスダスト
ダニ
犬や猫の毛
ヒノキ（5月）
シラカンバ（4〜6月）
ブタクサ（8〜10月）
イネ（4～11月）
ヨモギ（8〜10月）
その他のアレルギー
原因がわからない
2月～4月の花粉症の症状のみ/生後6ヶ月～15歳または鼻炎症状のあるお子様はいない

Q9 必須

花粉症以外の鼻炎症状がある1人目のお子様についてお伺いいたします。
最も当てはまる症状を1つお選びください。

日常生活に支障が出るほど鼻水・鼻づまりの症状がある
くしゃみや鼻をかむことが1日に11回～20回以上ある
鼻づまりがひどく、ほとんどの時間口で呼吸をしている
くしゃみや鼻をかむことが1日に6回～10回ほどある
鼻がつまり、口で呼吸していることが多々ある
くしゃみや鼻をかむことが1日に1回～5回ほどある
あてはまらない（その他の症状）
花粉症の鼻炎症状のみ/生後6ヶ月～15歳または鼻炎症状のあるお子様はいない

Q10 必須

花粉症以外の鼻炎症状がある1人目のお子様についてお伺いいたします。
去年（2020年）の2月～4月に比べて、今年の鼻炎症状の状態で当てはまるものをお選びください。

悪化した
変わらない
軽減した
去年は鼻炎症状なし
花粉症の鼻炎症状のみ/生後6ヶ月～15歳または鼻炎症状のあるお子様はいない

Q11 必須

1人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
今年（2021年）に鼻炎症状で使用した薬があれば、薬品名か商品名をご記載ください。
※何も使用されていない場合は「なし」とご記載ください。

Q12

※こちらQ12～Q38は2人目以上のお子様がいる方への質問になります。
鼻炎症状があるお子様が1名以下の場合はQ39の設問までスキップください※

2人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
当てはまる年齢をお選びください。

6ヶ月～1歳
2歳～5歳
6歳～11歳
12歳～15歳

Q13

2人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
お子様の通われている教育機関・児童福祉施設で当てはまるものをお選びください。

保育園（託児所など）
幼稚園
小学校
中学校
通っていない

Q14

2人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
今年（2021年）の2月～4月にかけて花粉症の症状（くしゃみ・鼻水・鼻づまり）はありましたか？

あった
なかった

Q15

今年（2021年）の2月～4月にかけて花粉症の症状があった2人目のお子様についてお伺いいたします。
症状で最も当てはまる症状をすべてお選びください。

Q16

今年（2021年）の2月～4月にかけて花粉症の症状があった2人目のお子様についてお伺いいたします。
去年（2020年）の2月～4月に比べて、今年の鼻炎症状の状態で当てはまるものをお選びください。

悪化した
変わらない
軽減した
去年鼻炎症状はなかった

Q17

2人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
2月～4月かけての花粉症以外が原因の鼻炎症状はありますか？
当てはまるものをすべてお選びください。

ハウスダスト
ダニ
犬や猫の毛
ヒノキ（5月）
シラカンバ（4〜6月）
ブタクサ（8〜10月）
イネ（4～11月）
ヨモギ（8〜10月）
その他のアレルギー
原因がわからない
2月～4月の花粉症の症状のみ

Q18

花粉症以外の鼻炎症状がある2人目のお子様についてお伺いいたします。
最も当てはまる症状を1つお選びください。

Q19

花粉症以外の鼻炎症状がある2人目のお子様についてお伺いいたします。
去年（2020年）の2月～4月に比べて、今年の鼻炎症状の状態で当てはまるものをお選びください。

悪化した
変わらない
軽減した
去年は鼻炎症状なし
花粉症の鼻炎症状のみ

Q20

2人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
今年（2021年）に鼻炎症状で使用した薬があれば、薬品名か商品名をご記載ください。
※何も使用されていない場合は「なし」とご記載ください。

Q21

3人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
当てはまる年齢をお選びください。

6ヶ月～1歳
2歳～5歳
6歳～11歳
12歳～15歳

Q22

3人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
お子様の通われている教育機関・児童福祉施設で当てはまるものをお選びください。

保育園（託児所など）
幼稚園
小学校
中学校
通っていない

Q23

3人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
今年（2021年）の2月～4月にかけて花粉症の症状（くしゃみ・鼻水・鼻づまり）はありましたか？

あった
なかった

Q24

今年（2021年）の2月～4月にかけて花粉症の症状があった3人目のお子様についてお伺いいたします。
症状で最も当てはまる症状をすべてお選びください。

Q25

今年（2021年）の2月～4月にかけて花粉症の症状があった3人目のお子様についてお伺いいたします。
去年（2020年）の2月～4月に比べて、今年の鼻炎症状の状態で当てはまるものをお選びください。

悪化した
変わらない
軽減した
去年鼻炎症状はなかった

Q26

3人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
2月～4月かけての花粉症以外が原因の鼻炎症状はありますか？
当てはまるものをすべてお選びください。

Q27

花粉症以外の鼻炎症状がある3人目のお子様についてお伺いいたします。
最も当てはまる症状を1つお選びください。

Q28

花粉症以外の鼻炎症状がある3人目のお子様についてお伺いいたします。
去年（2020年）の2月～4月に比べて、今年の鼻炎症状の状態で当てはまるものをお選びください。

悪化した
変わらない
軽減した
去年は鼻炎症状なし
花粉症の鼻炎症状のみ

Q29

3人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
今年（2021年）に鼻炎症状で使用した薬があれば、薬品名か商品名をご記載ください。
※何も使用されていない場合は「なし」とご記載ください。

Q30

4人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
当てはまる年齢をお選びください。

6ヶ月～1歳
2歳～5歳
6歳～11歳
12歳～15歳

Q31

4人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
お子様の通われている教育機関・児童福祉施設で当てはまるものをお選びください。

保育園（託児所など）
幼稚園
小学校
中学校
通っていない

Q32

4人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
今年（2021年）の2月～4月にかけて花粉症の症状（くしゃみ・鼻水・鼻づまり）はありましたか？

あった
なかった

Q33

今年（2021年）の2月～4月にかけて花粉症の症状があった4人目のお子様についてお伺いいたします。
症状で最も当てはまる症状をすべてお選びください。

Q34

今年（2021年）の2月～4月にかけて花粉症の症状があった4人目のお子様についてお伺いいたします。
去年（2020年）の2月～4月に比べて、今年の鼻炎症状の状態で当てはまるものをお選びください。

悪化した
変わらない
軽減した
去年鼻炎症状はなかった

Q35

4人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
2月～4月かけての花粉症以外が原因の鼻炎症状はありますか？
当てはまるものをすべてお選びください。

Q36

花粉症以外の鼻炎症状がある4人目のお子様についてお伺いいたします。
最も当てはまる症状を1つお選びください。

Q37

花粉症以外の鼻炎症状がある4人目のお子様についてお伺いいたします。
去年（2020年）の2月～4月に比べて、今年の鼻炎症状の状態で当てはまるものをお選びください。

悪化した
変わらない
軽減した
去年は鼻炎症状なし
花粉症の鼻炎症状のみ

Q38

4人目の鼻炎症状があるお子様についてお伺いいたします。
今年（2021年）に鼻炎症状で使用した薬があれば、薬品名か商品名をご記載ください。
※何も使用されていない場合は「なし」とご記載ください。

Q39 必須

鼻炎の症状に関する治験や無料診断が実施された場合、お子様またはご家族に参加させたいとおもいますか、当てはまるものをお選びください。

ぜひ治験に参加させたい
日程や時間など、条件次第では治験に参加させたい
治験は参加させたくないが、無料診断であれば参加させたい
治験も無料診断も参加させたいとは思わない

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