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Y27735　[超短期]横浜 4泊×1回～選べる3日程～-非喫煙者の方限定-


試験詳細はコチラ

ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来院（来場）の際等にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他会社経由であっても一切出来ません。

また予約完了の後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題がおこる事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりません

現在、他の試験やモニターに予約中であったり、参加中ではありませんか。
   
   
Q2 必須
事前検診当日の年齢について当てはまるものをそれぞれお選び下さい。
   
   
   
   
Q3 必須
今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
基本情報について回答欄からあてはまるものを全て選択してください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
ご自身の刺青、タトゥーについて回答欄からあてはまるものを選択してください。
   
   
   
   
Q6 必須
現在の身長・体重をお答えください。


Q7 必須
以下に該当する病歴、現病、アレルギーはありますか。
※病歴⇒今までに1度でもあった
※現病⇒現在その症状がある
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q8 必須
アレルギー、病歴、現病の関連項目にご回答した方は、その内容を詳しくお答えください。
※何も病歴がない健康な方は「なし」と回答してください

例)
【アレルギー】アレルギー名/診断有無/時期/現在の状況
ももアレルギー、診断有、10歳の頃

【病歴、現病】病名/時期/治療方法/現在の状況
アトピー性皮膚炎、3歳頃、薬で治療をしていた、現在は完治

【通院、服用薬】
歯科通院中、歯の矯正のため、6月末には通院終了予定、麻酔や薬を使う予定は無し
Q9 必須
現在、定期的に使用しているものはありますか。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q10 必須
医薬品、健康食品、サプリメント、などを摂取や使用している方は、その内容を詳しくお答えください。
何も摂取・服用していない方は「なし」と回答してください

例)
マルチビタミン、毎日、朝3粒
Q11 必須
喫煙習慣について教えてください。
※尿中コチニン検査で陽性が確認された方はご参加いただけません
   
   
   
   
   
   
Q12 必須
花粉症のアレルギー症状が出ている方はご参加いただけません。ご自身の症状にあてはまるものをお選びください。
   
   
   
   
Q13 必須
事前検診の希望日時をご入力ください。

日程を確認する
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q14 必須
事前検診当日に以下(1)か(2)を持参いただけますか。

[必要な持ち物]
(1)本人確認書類(顔写真付かつ現住所記載)+印鑑。
※免許証、学生証、パスポートなど
(2)または公的な本人確認書類2通+印鑑。
※公共料金の領収書+保険証など
   
   
Q15 必須
コロナウイルス感染拡大に伴い、入院前にPCR検査のために来院いただきます。ご協力いただけますか。
   
   
Q16 必須
2020年以降の海外渡航歴はありませんか。
   
   
   

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※会員登録は無料です。

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