複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。

※他試験にご応募されている状態は『予約中』や『参加中』には該当いたしません。
※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。

試験会社である【エル・スマイル】もしくは【KSO(ケイエスオー)】に現在、会員登録をされていますか。
※現在、会員登録をしている方は試験にご予約することはできません。

身長と体重をご入力ください。

基本情報・生活習慣について、当てはまるものを全てお答えください。

当モニターへの参加意思があり、目的・内容について十分な説明を受け、説明を理解した上で自発的に参加を志願し、書面にて本試験参加に同意していただける方ですか。

今回のモニターは以下内容、日程で事前検診2回、本試験3回ご来院いただきます。
ご了承いただき、参加可能ですか。

【事前検診1】<いずれか1回来場>
・6月12日(土)
・6月13日(日)
・6月19日(土)
・6月20日(日)
[時間帯]8:00、9:30、11:00での受付
[所要時間] 1時間～2時間程度
[検査内容] 同意説明、身長測定、体重測定、血圧・脈拍数測定、血液検査、問診

↓事前検診1の結果、試験参加条件に合致した場合、事前検診2参加

【事前検診2】
・7月18日(土)
[時間帯] 参加者のみ別途調整
[所要時間] 1時間～2時間程度
[検査内容] 体重・体脂肪率測定、腹囲測定、血圧・脈拍数測定、血液検査、尿検査、問診

↓事前検診2の結果、試験参加条件に合致した場合、本試験参加

【本試験】
1週目：8/15（日）※来院なし
4週目：9/12（日）
8週目：10/10（日）
12週目：11/7（日）
[時間帯] 参加者のみ別途調整
[所要時間] 1時間～2時間程度
[検査内容] 体重・体脂肪率測定、腹囲測定、血圧・脈拍数測定、血液検査、問診、尿検査(12週目のみ)
※詳細は送付される来院案内に記載

モニターご参加の際は、郵便、宅急便にて資料等をお送りいたします。
また、メールやお電話にてご連絡をさせていただきます。
郵送の受け取りや、メール・お電話でのやりとりは可能ですか。
※生活向上WEBにご登録の住所へ郵送いたしますので、住所の変更がある方は必ずマイページより更新してください。
※メールアドレス、電話番号に変更がある方も、上記同様のご対応をお願いいたします。

試験期間中、被験者日誌・食事日誌を記入し、来院日（指定日）に持参または郵送していただきます。
ご対応いただけますか。

日常的にアルコール換算60g/日を超える飲酒をしていませんか。
※アルコール換算60g = ビール500ml3本程度 = 清酒・焼酎3合程度

ご予約以降、1日に飲むお酒の量を純アルコール換算40.0ｇ以内を最終来院日まで制限していただきます。
ご了承いただき、お守りいただけますか。
※アルコール換算60g = ビール500ml2本程度 = 清酒・焼酎2合程度

ご予約以降、全ての健康食品・サプリメント・栄養ドリンク・ダイエット食品等の摂取を止めていただきます。
ご了承いただき、お守りいただけますか。

以下より当てはまるものがあれば全てお答えください。

今回の試験は、暴飲暴食、ダイエット、海外旅行等での食生活の大幅な変更、運動習慣の変更などをする可能性がある方（試験の参加前と同様の生活ができない方）はご参加いただけません。
そのような可能性はありませんか。

現在、慢性疾患があり、医薬品を常用している方ではありませんか。
（一時的な風邪薬、頭痛薬などの頓服は除く）

病歴・症状・治療歴について、あてはまるものをお答え下さい。

ご予約確定後でも、事前検診前に担当会社判断により、試験参加をお断りする場合がございます。
ご了承いただけますか。

当モニター参加に至った場合、お守りいただく事項があります。

【試験参加に関する注意事項】
■参加予定日前日からの注意事項
・各検査日の前日から激しい運動は禁止です。
・各検査日の2日前から禁酒していただきます。
・各検査日の前日21時以降はお水以外の飲食は禁止となります。
※守れなかった場合は検査を行わず帰宅していただきます。

■参加予定日当日の注意事項
・各検査日は起床時からお水以外の飲食は禁止となります。
・各検査日は起床時から検査終了まで禁煙していただきます。
・時間厳守でお願いします。

≪健康診断(事前検診)当日の持ち物≫
【持ち物】
・被験者調査票
・領収書
・身分証明書　
※持ち物は担当会社より送付する案内に記載がございますのでご確認願います。
※郵送される書類一式も必ずご持参ください。


【受付時から試験終了までの注意事項】
・国内外の旅行や出張に行かないこと
・暴飲暴食、ダイエット、海外旅行での食生活の大幅な変更、運動習慣の変更などしないこと
・試験期間中、試験以前と同様の生活を送ること
・純アルコール換算40.0g/日を超える飲酒をしないこと
・すべての健康食品(特定保健用食品、機能性表示食品等）、サプリメント等は摂取禁止となります。

※他注意事項も含め、予約完了メール内の注意事項にも記載があります。予約に至りましたら必ずご確認ください。

以上の内容を全てお守りいただけますか。

試験にご参加いただく皆さまへ
新型コロナウイルスに対する感染予防対策について
新型コロナウイルスに対する感染予防対策として、下記を講じ濃厚接触を避け試験を実施します 。
下記ご理解いただき、ご協力いただけますか。

-記-

【会場対策】
(1) 会場入口に消毒薬、トイレに薬用 液体石鹸を 設置 するよう努めます。
(2) 会場内の定期的 換気 1 時間に 2 回以上） を実施するよう努めます。
(3) 試験 終了 前 後、 会場内の 機器や机等をアルコール消毒します。
(4) 会場入り口で迷わず迅速に移動出来る様に案内板の表示 、または専任スタッフを配置します 。

【試験業務関係者医師、看護師、 CRC 、スタッフ 対策 】
(1) 各測定日4週間以内に渡航歴がある者は業務に 従事 させません。
(2) 検査当日の朝、発熱 (37.5 ℃以上 、下痢 、咳、くしゃみ、咽頭痛等、体調不良の自覚症状がある場合は 業務に従事させません 。
(3) 同居家族等に同様の症状が認められる者がいる場合は 業務に従事させません。
(4) 試験会場にて再度 発熱 37.5 ℃以上の有無を確認します。発熱のある者は業務に従事させず帰宅させ ます。
(5) 必要に応じて、白衣、マスク 、フェイスシールド、グローブ等を着用し、アルコール消毒を実施します 。
(6) 身体計測、生理機能検査等で使用する機器について は 、被験者の 手 、足、 顔等が触れる部分について 、使用ごとにアルコール消毒液又は次亜塩素酸ナトリウム消毒液で清拭を実施 します 。
(7) 測定者以外は被験者に直接触れない様に注意します 。
(8) 感染が予想される検体については、マスク、グローブ着用で対応します 。

【皆様 に守っていただきたいこと 、実施していただきたいこと 】
(1) 各測定日 4 週間以内に渡航歴がある方は試験に参加できません。
(2) 検査日前から倦怠感等の体調不良が続いている場合は試験に参加 できません 。
(3) 同居家族 等 に同様の症状が認められる方がいる場合は試験に参加 できません 。
(4) 検査 日 の 朝、自宅で体温測定し、 37.5 以上あった場合は試験に参加 できません 。
(5) 検査日 当日は、受付前に体温を測り 、 37.5 以上 ある 方 は試験に参加せず 帰宅していただきます。
(6) 入場時には 必 ずマスクを着用していただきます（忘れた方 にはマスクを配布します ）。
(7) 入場時には 、 手指のアルコール消毒を実 施して いただきます 。
(8) 座席は 1 m 2 m 離して座っていただきます 。
(9) 質問など会話は 必要 最低限とし、 雑談などは厳にお控えいただきます 。

参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いやご心配な点、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。

※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。