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《2回通院のみ》生理痛の原因を調べてみませんか?


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。

≪モニター概要≫
生理痛でお悩みの方を対象に経腟エコー検査を行うモニターです。
生理痛の原因にチョコレート嚢胞や子宮内膜症といった病気が関係している可能性があります。
検査を受けてみたい方、是非ご応募ください。

【1】来院回数
・2回

【2】所要時間
[来院1回目]
・1時間程度
※医療機関の混雑状況により1時間程度お待ちいただく可能性がございます。

[来院2回目]
・3時間程度
※混雑具合、検査内容により前後します。

【3】負担軽減費
[来院1回目]
・経腟エコー検査を実施した方:13,000円
・医師の判断により経腟エコーを未実施の方:5,000円
※弊社より来院の翌月末にお振込

[来院2回目]
・経腟エコー検査を実施した方:8,000円
・医師の判断により経腟エコーを未実施の方:6,000円
※弊社より来院の翌月末にお振込

【4】自己負担額
[来院1回目]
・施設までの交通費
・初診料:8,500円程度
・医師の判断により経腟エコーを未実施の方:3,000円程度

[来院2回目]
・施設までの交通費
・経腟エコー検査を実施した方:3,000円程度
・医師の判断により経腟エコーを未実施の方:1,000円程度

【5】実施施設
[来院1回目]
・埼玉県さいたま市

[最寄り駅]
・JR大宮駅西口より徒歩1分

[受付時間]
・午前:9:00~11:30 

[受付曜日]
・火・水・木


[来院2回目]
・埼玉県さいたま市

[最寄り駅]
・JR大宮駅西口より徒歩15分
・大宮駅西口 上小町バス停下車 バス停より徒歩1分

[受付時間]
・午前:9:00~11:00
・午後:16:00~17:30

[受付曜日]
・月・火・水・金

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≪応募からモニター参加までの流れ≫
1:応募

※参加条件アンケートのご回答をお願いします。

2:メールにて適否のご連絡
※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

3:来院日時の決定
※WEB申し込みフォームにて日時を決定していただきます。

4:医療機関受診(1回目)
※検査結果によっては1回で通院が終了する場合があります。

5:適否のご連絡
※適格の方にはモニター担当者よりSMS・お電話にてご連絡させていただき、次回の来院日時を決めていただきます。
※不適格の方にはメールにてご連絡させていただきます。

6:医療機関受診(2回目)

7:モニター終了

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。

1:調査モニター情報を良く読んでいる事

2:調査モニター参加に至った場合の日程全てに参加ができる事

3:当【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事
※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただく可能性があります

4:当【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのであらかじめご了承ください

お約束をしていただける方のみ、回答欄にチェックをして、次の質問へお進みください。
   
Q2 必須
同時に複数のモニター、試験へのご参加はお断りさせていただいております。

万が一、平行しての予約や参加が発覚した場合、今後一切の試験案内が出来かねますのでご注意ください。

また、調査モニターも全日程が終了するまで、他のモニターや試験を予約することは出来ません。

以上を踏まえ、他社経由・生活向上WEB経由含め【現在の臨床試験やモニターの参加歴】について選択をしてください。
   
   
   
   
   
Q3 必須
生理痛にお悩みですか。
   
   
Q4 必須
現在、閉経はしていますか。
   
   
Q5 必須
子宮内膜症の診断を受けた事はありますか。
   
   
Q6 必須
医療機関でチョコレート嚢胞があると指摘されたことはありますか。
   
   
Q7 必須
過去10年以内にチョコレート嚢胞の摘出手術を受けたことはありますか。
   
   
Q8 必須
毎月の生理の時に骨盤痛はありますか。

※骨盤痛とは...骨盤のあたり(下腹部・腰部)の違和感や痛みのことです。
   
   
Q9 必須
毎月の生理の時以外に骨盤痛はありますか。
   
   
Q10 必須
生理周期(月経開始日~次の月経開始日の前日)について教えてください。

直近の生理2ヶ月間の周期を下記から選んで下さい。
   
   
   
   
Q11 必須
下記に該当する病歴や現病、アレルギーなどはありますか。
※病歴:今までに1度でもかかったことがある
※現病:現在その症状がある
※アレルギー:医師による診断がある

[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q12 必須
現在、使用しているお薬や健康食品、サプリメントのお名前すべてご記入ください。
※使用していない場合は「なし」とご記入ください。
Q13 必須
月経時の骨盤痛の緩和以外の目的(例:頭痛、肩こり、腰痛の時)で痛み止めのお薬を常用しますか。
   
   
   
Q14 必須
本モニターは経腟エコーを行います。

ご了承いただけますか。

※経腟エコーとは:棒状の経腟プローブを腟内に挿入して子宮、卵巣など骨盤内の臓器を確認する検査です。
   
   
Q15 必須
本モニターは経腟エコーを行うモニターではございますが、医師の判断で経腟エコーを実施しない場合がございます。
経腟エコー未実施時の負担軽減費は5,000円となります。

ご了承いただけますか。
   
   
Q16 必須
1回目の医療機関受診で適格となり、2回目の医療機関受診にご案内可能となった場合、施設担当者から電話またはSMS(ショートメッセージサービス)で連絡がございます。
担当者と直接連絡を取り合い、次回の来院日時を決めていただきます。

ご了承いただけますか。
※SMSが使用可能な電話番号の登録をお願いいたします。
   
   
Q17 必須
施設担当者からSNSもしくは電話にて連絡があった場合は、返信もしくは電話に出て頂きますようお願い致します。
また、電話に出られなかった場合は、必ず折り返しご連絡をお願い致します。

ご了承いただけますか。
   
   
Q18 必須
医療機関の混雑状況により、1時間程度お待ちいただく可能性がございます。

ご了承いただけますか。
   
   
Q19 必須
今回のモニターは、1回目と2回目に通院していただく医療機関が異なります。

ご了承いただけますか。
   
   
Q20 必須
モニター参加にあたり以下の項目に同意していただけますか。

■会員様の希望で経腟エコーを実施しなかった場合、負担軽減費をお支払いすることが出来ません。

■モニター参加は費用(診察料+検査料)のお支払いが御座います。
その際の費用は会員様のご本人負担となります。

■モニター終了後、負担軽減費をお支払い致します。支払い方法は銀行振込となります。
振込期日としましては、来院月締めの翌月末までにお振込み致します。

■予約時間から15分以上遅刻した場合、モニターに参加できずお帰りいただく場合がございます。

■2回目の来院日程につきましては、後日、担当者とSMS・お電話にて決定して頂きます。
   
   
Q21 必須
現在、治験に関する意識を調査させていただいております。ご協力宜しくお願い致します。

子宮内膜症や月経困難症の治験に参加したいと思いますか。
   
   
   
Q22 必須
予約確定後、施設の来院日時を決める、WEB申し込みフォームをお送り致します。

必ずご記入していただけますか。
   
   
Q23 必須
近々で挙児を希望していますか。
   
   
Q24 必須
現在、妊活中ですか。
   
   
Q25 必須
毎月の生理の時に鎮痛時を使用しますか。
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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