ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

【女性限定】便秘にお困りの方へ 応募アンケート


■治験概要
約2ヶ月の間に5回ほど指定の医療機関に通院し、便秘改善の効果が見込まれている治験薬をお飲みいただく治験です。


■注意事項
ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。
また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。


ご予約が完了した後、来院いただいた後にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
1 必須
現在のご年齢をお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   

2 必須
1週間の排便回数は何回程度ですか。
※排便を促すサプリメントやお薬を使用している方は、使用しなかった場合の回数をお答えください。
   
   
   
   
   
   
   
   

3 必須
どのぐらい前から便秘だと感じていますか。
   
   
   
   
   
   

4 必須
以下の選択肢のうち、排便時に当てはまることが多い項目にチェックをしてください。
[複数選択可]
   
   
   
   

5 必須
日常的に、排便を促すための坐剤や浣腸を使用していますか。
   
   

6 必須
糖尿病やうつ病などの別の疾患が便秘の原因であると医師から言われたことはありますか。
   
   

7 必須
以下の選択肢から、あてはまるもの全てにチェックをしてください。
[複数回答可]
   
   
   
   

8 必須
以下の選択肢から、あてはまるもの全てにチェックをしてください。
[複数回答可]
   
   
   
   
   
   
   
   

9 必須
治験では保険診療が適用されます。来院時に有効期限内の保険証をお持ちいただけますか。
   
   

10 必須
おなかが痛い、またはおなかが不快だと感じることが6ヶ月以上前からありますか。
※月経周期に関わる腹痛は含めずにお答えください。
   
   
10-2 必須
10の質問で「6ヶ月以上前からおなかが痛い、おなかが不快だと感じている」と回答いただいた方にお伺いします。
直近の3ヶ月について、1ヵ月あたり3日間以上で、おなかが痛い、またはおなかが不快だと感じることがありましたか。
※10の質問で「ない」と回答いただいた方は「6ヶ月以上前からおなかの痛み、不快感はない」をお選びください。
※月経周期に関わる腹痛は含めずにお答えください。
   
   
   
10-3 必須
10-2の質問で「直近の3ヶ月について、1ヵ月あたり3日間以上、おなかが痛い、またはおなかが不快だと感じることがある」と回答いただいた方にお伺いします。
痛み・不快感は、排便によって改善されましたか。
※直近の3ヶ月で、1ヶ月当たり3日間以上において、おなかの痛み・不快感がない場合は「おなかの痛みや不快感はない」をお選びください。
※月経周期に関わる腹痛は含めずにお答えください。
   
   
   
10-4 必須
10-2の質問で「直近の3ヶ月について、1ヵ月あたり3日間以上、おなかが痛い、またはおなかが不快だと感じることがある」と回答いただいた方にお伺いします。
おなかが痛い、またはおなかが不快だと感じるとき、便が硬くなったり軟らかくなったりすることがありますか。
※直近の3ヶ月で、1ヶ月当たり3日間以上において、おなかの痛み・不快感がない場合は「おなかの痛みや不快感はない」をお選びください。
※月経周期に関わる腹痛は含めずにお答えください。
   
   
   
   
   
10-5 必須
10-2の質問で「直近の3ヶ月について、1ヵ月あたり3日間以上、おなかが痛い、またはおなかが不快だと感じることがある」と回答いただいた方にお伺いします。
おなかが痛い、またはおなかが不快だと感じるとき、排便の回数が増えることがありますか。
※直近の3ヶ月で、1ヶ月当たり3日間以上において、おなかの痛み・不快感がない場合は「おなかの痛みや不快感はない」をお選びください。
※月経周期に関わる腹痛は含めずにお答えください。
   
   
   
   
   
11 必須
病歴・症状について、当てはまるもの全てにチェックをしてください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
12 必須
以下の選択肢から、あてはまるもの全てにチェックをしてください。
[複数回答可]
   
   
   
   
   
   
13 必須
これまでに腸や結腸の切除、胃バイパス手術を受けたことはありますか。
※急性虫垂炎(盲腸)による虫垂切除や胆嚢の切除、良性ポリープや鼠経ヘルニアは含めずにお答えください。
   
   
14 必須
これまでに診断されたことのある疾患があれば、疾患名を全てご入力ください。
※一切なければ「なし」とご入力ください。
15 必須
現在、使用しているお薬があれば、薬剤名を全てご入力ください。
※一切なければ「現服薬なし」とご入力ください。
※薬剤名がリストにない場合は、次の質問の回答欄に入力してください。
 製品名リセット
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
16 必須
現在使用している機能性食品やサプリメント、漢方薬があればご入力ください。
※一切なければ「なし」とご入力ください。
※1つ前の質問でご入力いただいた薬剤はこちらに入力いただかなくとも構いません。
17 必須
治験期間中は、機能性食品やサプリメント、漢方薬、お薬の使用に制限がかかる場合がございます。
あらかじめご了承いただけますか。
   
   
18 必須
治験期間中は、朝食・夕食を摂っていただく必要がございます(食事を抜くのは不可です)。
あらかじめご了承いただけますか。
   
   
19 必須
この治験とは別の治験・臨床試験に予約または参加をしていますか。
   
   

20 必須
3ヶ月以内に別の治験でお薬を使用しましたか。
   
   
21 必須
治験に参加いただいた場合、排便の回数や形状についての日誌にご協力いただきます。
あらかじめご了承いただけますか。
   
   
22 必須
腸に異常がないかどうかを確認するため、大腸内視鏡検査を実施します。
※2年以内の検査結果をお持ちの方は、検査実施が免除される場合があります。
※医療機関によっては注腸検査に振り替えさせていただく場合があります。
検査実施について、あらかじめご了承いただけますか。
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。