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物忘れ・認知症でお悩みのご本人様・ご家族へのアンケート調査


本アンケートは、物忘れや認知症の心配がある
ご本人様や、ご家族・介護者の方を対象としております。


現在の物忘れ、認知症の状況について是非お聞かせください。
今後の新薬開発や生活向上WEBで該当する治験がある場合はご連絡することもございますので予めご了承ください。


ご注意
・一度回答完了となりますと、回答内容を修正等することができません。
回答完了前に今一度お間違いや漏れがないかご確認をお願いいたします。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
アルツハイマー型認知症*と診断を受けていますか。

*アルツハイマー型認知症は下記のような症状がみられます
- 迷⼦になる
- 同じ質問を繰り返す 
- お⾦の取り扱いや請求書の⽀払いに問題が⽣じる
- 普段の⽇常作業をこなすのに時間がかかるようになる
- 物をなくしたり、おかしな場所に置き忘れたりする
   
   
   
   
Q2 必須
本アンケートを回答いただいている⽅について、あてはまるものをお選びください。
   
   
   
Q3 必須
過去3ヶ⽉以内の、お薬などを使った臨床試験や治験の参加歴について、あてはまるものをお選びください。
※パッチテストやモニター（⾷品・サプリメント）を含む
   
   
   

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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