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M27841 【来院1回のみ】新型コロナウイルスから回復された方対象試験


【試験概要】

対象:新型コロナウイルスに感染したことのある方
通院回数:1回
実施場所:【関東】東京都新宿区

     【関西】大阪府大阪市、

実施内容:採血(1回)
負担軽減費:医療機関担当者より説明あり

※現在は180日以内に新型コロナウイルス陽性となり入院治療をされた方のみご案内が可能です。
※大阪府豊中市はキャンセル待ちとなります。


ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、研究に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来院(来場)の際等にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当応募アンケートでご回答いただいた内容と、ご予約後の担当会社からの電話での確認および医療機関への来場時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。
応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。
   
Q2 必須
臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。
   
   
Q3 必須
基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
これまでに新型コロナワクチンを接種しましたか。またご予約から試験参加いただくまで接種はできませんがご了承いただけますか。
   
   
Q5 必須
新型コロナウイルス検査(PCR/抗原検査)について、当てはまるものを選んでください。
   
   
   
   
Q6 必須
問5で【PCR検査で「陽性」、抗原検査で「陽性」、新型コロナウイルス検査(PCR/抗原検査)どちらか不明だが「陽性」】を選択した方へお伺いいたします。
検査を受けた年月日を入力ください。
※回答例【2021年3月10日】
※【PCR/抗原検査のいずれかで「陰性」】または【検査を受けたことが無い】を選択された方は本モニターにご参加いただけませんのでアンケートを終了してください。
Q7 必須
問5で【PCR検査で「陽性」、抗原検査で「陽性」、新型コロナウイルス検査(PCR/抗原検査)どちらか不明だが「陽性」】を選択した方へお伺いいたします。
検査結果が『陽性』である旨が記載された文書をお持ちで来院当日お持ちいただくことは可能ですか。
   
   
   
Q8 必須
現在、新型コロナウイルスの感染から症状が回復した状態ですか。
   
   
Q9 必須
問8で【回復した】と回答された方に質問です。PCR/抗原検査のいずれかで『陰性』の診断を受けられましたか。
   
   
Q10 必須
新型コロナウイルス感染の診断・治療をおこなった医療機関や保健所に対して、本試験を担当する医療機関の担当者より情報収集のため連絡をさせていただきます。ご了承いただけますか。
   
   
   
Q11 必須
試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。
   
   
Q12 必須
参加を希望する施設をお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
Q13 必須
今回罹患された新型コロナウイルスによる入院歴はありますか。
   
   

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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