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Y27890 [長期]新宿区 12泊+2通院~貼り薬/テープ剤~ ※非喫煙者対象



試験詳細はコチラ

ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来場の際にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

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■日程1

事前検診:
6月24日(木) 12:00
6月26日(土) 12:00

検査内容:
心電図、身長、体重、体温、血圧、採血、採尿、診察、CK、尿中薬物検査あり、乱用薬物検査、感染症検査、唾液分泌量の測定

所要時間:4時間


本試験:

入院:7月1日(木)15:00~7月13日(火)11:00
TEL 確認日:7月14日(水) ※通院なし
通院1:7月16日(金)8:15 所要2.5H
通院2:7月23日(金)8:15 所要2.5H


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■日程2

事前検診:

7月2日(金) 10:30
7月9日(金) 12:00

検査内容:
心電図、身長、体重、体温、血圧、採血、採尿、診察、CK、尿中薬物検査あり、乱用薬物検査、感染症検査、唾液分泌量の測定

所要時間:4時間


本試験:

入院:7月15日(木)15:00~7月27日(火)11:00
TEL 確認日:7月28日(水) ※通院なし
通院1:7月30日(金)8:15 所要2.5H
通院2:8月6日(金)8:15 所要2.5H


【負担軽減費】

事前検診:
問診、耳介後部部位状態のチェックで除外の場合は2,000円
検査まで進んだ場合は5,000円
申告内容と異なる項目にて除外の場合は0円(身長/体重によるBMI過不足や過去の病歴等に関して)

本試験:285,000円予定

退院時100,000円(振込)※20日振込予定
治験薬投与開始後28日10,000円(振込予定)※日程1…月末、日程2…翌月10日振込予定
治験薬投与開始後49日10,000円(振込予定)※日程1…翌月10日、日程2…翌月20日振込予定
検査結果確認後160,000円(振込予定)

※お支払時期の詳細は来院時説明

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
試験の同時参加、同時予約は一切出来ません。
また予約完了の後、他の試験に変更するということも原則できません。
※応募をすることには制限がありません。

【試験の種類】
・薬の治験
・健康食品の試験
・美容品の試験
・その他のモニター(医療機器、運動モニターなど)

【応募中の定義】
・他の試験に応募している

【予約中の定義】
・電話で予約完了の話をしている
・予約完了メールが届いている

【参加中の定義】
・事前検診を受けて結果待ち
・本試験に参加が決まり、次の来院予定がある
・まだ試験のアンケート提出予定がある
・試験品摂取が続いている

以下に該当する項目にご回答ください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q2 必須
新宿区まで3時間かからない地域に住んでおられますか。

遠方にお住まいの方は以下にご注意ください。
・遅刻などせず来院が出来る事
・交通費が規定額しか支払われない事(問診で不適の場合は2000円、検査実施の場合は5000円)
   
   
Q3 必須
現在の身長・体重を半角数字で入力してください.


Q4 必須
基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択して下さい。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
以下の回答欄からあてはまるものすべてを選択して下さい。
   
   
   
   
Q6 必須
以下に該当する病歴、現病はありますか。
※病歴⇒今までに1度でもあった
※現病⇒現在その症状がある
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
以下の回答欄からあてはまるものすべてを選択して下さい。※心電図異常や突然死のリスクについて
   
   
   
   
   
   
   
   
Q8 必須
血圧、脈拍数及び体温がについてあてはまるものすべてを選択して下さい。
   
   
   
   
   
Q9 必須
以下に該当する病歴、現病はありますか。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q10 必須
アレルギー、病歴、現病の関連項目にご回答した方は、その内容を詳しくお答えください。
※何も病歴がない健康な方以外は必ず記入

例)
【アレルギー】アレルギー名/診断有無/時期/現在の状況
ももアレルギー、診断有、10歳の頃

【病歴、現病】病名/時期/治療方法/現在の状況
アトピー性皮膚炎、3歳頃、薬で治療をしていた、現在は完治

【通院、服用薬】
歯科通院中、歯の矯正のため、6月末には通院終了予定、麻酔や薬を使う予定は無し
   
Q11 必須
現在、定期的に使用しているものはありますか。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q12
医薬品、健康食品、サプリメント、などを摂取や使用している方は、その内容を詳しくお答えください。

例)
マルチビタミン、毎日、朝3粒
Q13 必須
献血・採血歴を教えてください。
   
   
   
   
   
   
Q14 必須
喫煙習慣はありますか。
※巻きたばこ、パイプ、葉巻、噛みたばこ、電子たばこ、ニコチンパッチまたはニコチンガム等含む
   
   
   
   
   
   
   
Q15 必須
試験参加にあたって以下にご協力いただきます。

・入院期間中の禁酒を厳守すること
・治験期間中は禁煙を厳守すること
・入院時から全ての薬剤使用禁止です
   
   
Q16 必須
保険証ならびに公的な写真付証明書、もしくは写真付で生年月日記載の本人確認書類は所持していますか。また当日持参できますか。
   
   
   
Q17 必須
【COVID-19についての質問です】
以下に該当する項目はありますか。
   
   
   
   
   
Q18 必須
治験担当医師が治験薬投与が望ましくないと判断した場合や、参加が不適当と判断した場合は試験に参加することができません。
   
   
Q19 必須
ご希望の日程を教えてください。
   
   
   

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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