ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。
また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。
ご予約が完了した後、来場の際にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。
あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。
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■日程1
事前検診:
6月24日(木) 12:00
6月26日(土) 12:00
検査内容:
心電図、身長、体重、体温、血圧、採血、採尿、診察、CK、尿中薬物検査あり、乱用薬物検査、感染症検査、唾液分泌量の測定
所要時間:4時間
本試験:
入院:7月1日(木)15:00~7月13日(火)11:00
TEL 確認日:7月14日(水) ※通院なし
通院1:7月16日(金)8:15 所要2.5H
通院2:7月23日(金)8:15 所要2.5H
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■日程2
事前検診:
7月2日(金) 10:30
7月9日(金) 12:00
検査内容:
心電図、身長、体重、体温、血圧、採血、採尿、診察、CK、尿中薬物検査あり、乱用薬物検査、感染症検査、唾液分泌量の測定
所要時間:4時間
本試験:
入院:7月15日(木)15:00~7月27日(火)11:00
TEL 確認日:7月28日(水) ※通院なし
通院1:7月30日(金)8:15 所要2.5H
通院2:8月6日(金)8:15 所要2.5H
【負担軽減費】
事前検診:
問診、耳介後部部位状態のチェックで除外の場合は2,000円
検査まで進んだ場合は5,000円
申告内容と異なる項目にて除外の場合は0円(身長/体重によるBMI過不足や過去の病歴等に関して)
本試験:285,000円予定
退院時100,000円(振込)※20日振込予定
治験薬投与開始後28日10,000円(振込予定)※日程1…月末、日程2…翌月10日振込予定
治験薬投与開始後49日10,000円(振込予定)※日程1…翌月10日、日程2…翌月20日振込予定
検査結果確認後160,000円(振込予定)
※お支払時期の詳細は来院時説明
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