当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。
応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]

新型コロナウイルスの検査結果について当てはまるものをお選びください。

お手元に検査陽性の結果を証明する書類をお持ちですか？
（例：検査結果証明書、医師の診断書、もしくはアプリ上で検査結果報告を受けている場合はアプリ画面を医療機関の担当者に提示）

検査を受けた日時を教えてください（※結果を知らされた日時ではありません）。
例）2021年7月1日 15:00 など

新型コロナウイルスのワクチンを1度でも接種しましたか。

新型コロナウイルス陽性と判定された方にお伺いいたします。
新型コロナウイルス感染症の症状はありますか。

新型コロナウイルス感染症の症状があると回答された方にお伺いします。
どのような症状か教えてください。該当する項目を全て選択してください。
［複数選択可］

新型コロナウイルス感染症の症状があると回答された方にお伺いします。
その症状はいつからありますか。一番最初に発現した症状の開始日に関して回答してください。

年齢は61歳以上ですか。

下記疾患を患っていますか、又は指摘を受けたことがありますか。該当する項目を全て選択してください。
［複数選択可］

治験担当医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。