試験実施会社である【エル・スマイル】もしくは【KSO(ケイエスオー)】に現在、会員登録をされていますか。
※現在、会員登録をしている方は試験にご予約することはできません。

事前検診当日20歳以上65歳未満の男女の方でお間違いないですか。

今回の試験は便秘傾向（排便回数が週3-5回）の方が対象です。
現在の排便回数を教えてください。

今回の試験は硬便傾向（1週間の平均ブリストルスケールが4未満）の方が対象です。
現在の便の傾向について、下記の画像から当てはまるものを選択してください。

上記画像の『1.コロコロ便』の症状がある方は、その頻度を教えてください。

普段から排便時に痛みを感じることありますか。

通常、食事を2食以上摂取していますか。
今回の試験は欠食が多い方は対象外となります。
※健康診断前など絶食する場合は除いてお考え下さい。

今回の試験では、指定期間中に弊社指定の方法で採便し、採便後6時間以内に発送していただきます。
（クロネコヤマトクール便での発送※コンビニ発送不可の為、営業所へ持ち込みか集荷依頼）・提出できる方(2回)

実施担当会社指定の感染症予防対策にご協力いただけますか。

今回の試験では、以下ご協力いただける方のみご参加いただきます。

・郵便、宅急便の受け取りができる方
・電話やメールで試験実施会社と必ず連絡がとれる方（折り返しの電話、メールができる）方
・試験期間中、日誌を記入し、来院日に持参または指定日に投函できる方

ご参加の際は以下の制限事項にご協力いただきます。

・各検査2日前から禁酒、各検査起床時から検査終了まで禁煙
・各検査前日の夜9時以降はお水以外の飲食をしない
・指定日に来院し、時間厳守する

新型コロナウィルスワクチンについて、できれば来院1週間前は控えていただけますか。
また、難しい場合はお渡しする日誌に記入いただけますか。

今回の試験では、
本試験の目的・内容について十分な説明を受け、同意能力があり、よく理解した上で自発的に参加を志願し、書面で本試験参加に同意した方のみご参加いただきます。
また被験者背景アンケートの回答から被験者として不適当であると判断された方は、本試験に進むことができません。

病歴・症状・アレルギーについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

IBS…過敏性腸症候群
IBD…炎症性腸疾患

同意取得1ヶ月以内に他の臨床試験に参加していませんか。

※同時に他の試験に参加する予定の方はご案内できません。

基本情報・生活習慣について、当てはまるものを全てお答えください。

現在服用しているものについて、当てはまるものを全てお答えください。

便秘改善に良いとされる健康食品（特定保健用食品、機能性表示食品を含む）を摂取していますか。

試験期間中に下記の摂取ができません。摂取を止めることができないものがあれば、全てお答えください。

以下に該当する方は、今回の試験に参加できません。制限事項に守れない項目があれば、全てお答えください。

日常的に多量のアルコールを摂取していませんか。（純アルコール換算40g以上）
１日に飲むお酒の量（純アルコール換算40.0ｇ以内）を最終来院日まで制限できますか。

※アルコール換算40g = ビール500mlを2本程度 = 清酒・焼酎2合弱程度

試験日程は全日程参加可能ですか。全日程に問題ないようでしたら参加可能な事前検診日程を全て選択してください。
本試験スケジュールを確認する。

≪スケジュール概要≫
プレアンケート（日誌回答）
↓
事前検診
↓
試験品摂取
↓
採便＋来院2回

試験にご参加いただく皆さまへ
新型コロナウイルスに対する感染予防対策について

新型コロナウイルスに対する感染予防対策として、下記を講じ濃厚接触を避け試験を実施します 。
下記ご理解いただき、ご協力いただけますか。

　　-記-

【会場対策】
(1) 会場入口に消毒薬、トイレに薬用 液体石鹸を 設置 するよう努めます。
(2) 会場内の定期的 換気（ 1 時間に 2 回以上） を実施するよう努めます。
(3) 試験 終了 前 後、 会場内の 機器や机等をアルコール消毒します。
(4) 会場入り口で迷わず迅速に移動出来る様に案内板の表示 、または専任スタッフを配置します 。

【試験業務関係者（医師、看護師、 CRC 、スタッフ）対策 】
(1) 各測定日4週間以内に渡航歴がある者は業務に 従事 させません。
(2) 検査当日の朝、発熱 (摂氏37.5 度以上 、下痢 、咳、くしゃみ、咽頭痛等、体調不良の自覚症状がある場合は 業務に従事させません 。
(3) 同居家族等に同様の症状が認められる者がいる場合は 業務に従事させません。
(4) 試験会場にて再度 発熱 摂氏37.5 度以上の有無を確認します。発熱のある者は業務に従事させず帰宅させ ます。
(5) 必要に応じて、白衣、マスク 、フェイスシールド、グローブ等を着用し、アルコール消毒を実施します 。
(6) 身体計測、生理機能検査等で使用する機器について は 、被験者の 手 、足、 顔等が触れる部分について 、使用ごとにアルコール消毒液又は次亜塩素酸ナトリウム消毒液で清拭を実施 します 。
(7) 測定者以外は被験者に直接触れない様に注意します 。
(8) 感染が予想される検体については、マスク、グローブ着用で対応します 。

【皆様 に守っていただきたいこと 、実施していただきたいこと 】
(1) 各測定日 4 週間以内に渡航歴がある方は試験に参加できません。
(2) 検査日前から倦怠感等の体調不良が続いている場合は試験に参加 できません 。
(3) 同居家族 等 に同様の症状が認められる方がいる場合は試験に参加 できません 。
(4) 検査 日 の 朝、自宅で体温測定し、 摂氏37.5 度 以上あった場合は試験に参加 できません 。
(5) 検査日 当日は、受付前に体温を測り 、 摂氏37.5 度 以上 ある 方 は試験に参加せず 帰宅していただきます。
(6) 入場時には 必 ずマスクを着用していただきます（忘れた方 にはマスクを配布します ）。
(7) 入場時には 、 手指のアルコール消毒を実 施して いただきます 。
(8) 座席は 1 ｍ ～2 ｍ 離して座っていただきます 。
(9) 質問など会話は 必要 最低限とし、 雑談などは厳にお控えいただきます 。

住所のご登録は出来ていますか。
ご登録がまだの場合はマイページから登録してください。
※住所を番地まで登録してください。

入力例)東京都豊島区南池袋1-13-23