当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいること
2：試験参加に至った場合参加者(お子様)とともに保護者の方も参加にできること
3：試験当日は調査参加前に、参加者(お子様)の保護者が文書による説明を受け、調査の趣旨、必要事項の遵守および調査におけるリスクを理解した上で参加に同意し、文書での同意取得させていただきます。
4：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束ができない方はこれ以上ご回答することはできません。

複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ、参加希望されるお子様の治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。

※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。
※回答者様ではなく、お子様の参加歴をお答えください。

参加希望されるお子様のは下記月齢に該当されるお子様ですか。
・試験開始日(8月27日)の月齢が、満6か月～36ヶ月未満の健康なお子様

参加希望されるお子様の現在の月齢もしくは年齢をお答えください。
※参加希望される事前検診日8月27日時点の月齢でお答えください

お子様のお名前(フリガナ)・性別・生年月日を教えてください。
※例：黒江花子(クロエハナコ)・女・2020年8月27日

現在、お子様の日常の外出時に日焼け止め(サンスクリーン剤)を使用していますか。
※日焼け予防の為に使用していれば乳液やクリームなど形状は問いません。

現在、日常的にお子様に使用されている日焼け止め(サンスクリーン剤)の種類についてお答えください。
※今回のモニターで使用していただくの試験品はウォータープルーフ機能の無い日焼け止めとなっております。

参加されるお子様の保護者様が当モニターへの参加にあたり十分な説明を受けた後、十分な理解の上、本人の自由意思により文書同意ができますか。

参加されるお子様の保護者様に、同意書、アンケート、日誌等の書類に記入していただきます。
ご協力いただけますか。

本試験期間中の指定した期間、お子様への試験品の塗布と日誌の記入がございます。
ご協力いただけますか。

今回のモニターは下記日程、下記内容にて全3回、ご参加ご協力いただきます。
全ての日程に参加、協力可能ですか。

【事前検診及び初回来場】
・8月27日(金)
[時間帯] 10:00 / 10:30 / 11:00 / 11:30 / 13:00 / 13:30 / 14:00 / 14:30 / 15:00 / 15:30
[所要時間] 1時間30分から2時間程度
[検査内容] 試験説明、同意説明、医師によるお肌の診察、写真撮影(お顔及び両腕)、アンケート、試験品・日誌配布 など

【2回目以降来場日程】
2回目 : 9月10日(金)
3回目 : 9月24日(金)
[時間帯] 10:00 / 10:30 / 11:00 / 11:30 / 13:00 / 13:30 / 14:00 / 14:30 / 15:00 / 15:30
※基本的には初回とほぼ同等のお時間にご来場いただきます
[所要時間] 1時間30分程度
[検査内容] 医師による皮膚観察、、写真撮影(お顔及び両腕)、アンケート、試験品・日誌回収 など

参加されるお子様（被験者）に試験品を塗布する保護者様（日常、お子様の肌ケアを行う保護者）とご予約日に一緒に来場していただきます。
ご協力いただけますか。

参加希望されるお子様は、これまでに紫外線に対し皮膚過敏性の症状を起こしたことはありませんか。もしくは、皮膚過敏性が疑われることはありませんか。

試験期間中、お子様が著しく日光を浴びる（海水浴、プール等）可能性はありませんか。

現在もしくは過去、お子様にアトピー性皮膚炎などのアレルギー疾患の診断を受けたことや、症状があったことはございますか。(疑い診断も含みます)

参加希望されるお子様の保護者様両親が、アトピー性皮膚炎、アレルギー性皮膚炎と診断を受けた事はありませんか。

現在お子様は、観察部位（お顔と両腕、両脚）に、本試験の評価に影響を与えるような外傷（ひっかき傷、掻き壊し等）または湿疹等（汗疹、水イボ等）はありませんか。

現在お子様は、病気やケガ等で病院へ通院をしていませんか。
※眼科、歯科、皮膚科、内科等、医療機関を全て含みます。

現在お子様は、疾病により薬剤を使用中ではありませんか。

参加希望されるお子様は、これまでにサンスクリーン剤やその他化粧品、医薬品等で紅斑、浮腫、丘疹等の皮膚症状やアレルギー症状を起こしたことはありませんか。

お子様の、今までの【病歴】や【アレルギー症状】で、あてはまる回答に必ずチェックをしてください。
※すべての回答に目を通し、チェック漏れがないようにご注意ください。
[複数選択可]

保護者様ご本人もしくは同居されているご家族の方について質問です。
今回の試験の関係者（試験依頼機関、受託機関、被験者募集機関）の方はいらっしゃいませんか。
または、製薬メーカー、化粧品会社に勤めている方はいらっしゃいませんか。

当モニター参加に至った場合、以下の持ち物と注意事項をお守りいただきご協力いただきます。

■事前検診当日の持ち物と注意事項
<持ち物>
・ご本人確認書類(保護者とお子様の年齢がわかるもの)
・お子様が普段使用している日焼け止め現物をお持ちください。
・お子様が普段使用している、ボディソープ、シャンプー・リンス、保湿剤、日焼け止め(これのみ現物)についてアンケート用紙にメーカー名・商品名を記入していただきますのでメモにしてお持ちください。
※当日、現物、メモをお忘れになると交通費(負担軽減費)のお支払もなく終了となってしまいますので、必ずご持参下さい。
・現在使用中の外用剤、内服薬、お薬手帳、サプリメント(ある方のみ)

≪注意事項≫
・お顔や四肢の皮膚の診察がございます。無理なく脱ぎ着しやすい服装、またはTシャツなどを着用(持参)してお越し下さい。
※写真撮影がございます。人見知り・場所見知りが激しく、泣き止まない場合には参加をご遠慮頂く可能性がございます。
・時間厳守でご来場をお願いいたします。
※万が一遅れる場合は担当会社(インフォワード)まで直接ご連絡をお願い致します。

【モニター参加の制限事項】
■現在、お子様に使用中の日焼け止めについては使用を中止し試験品へ切り替えてください。
■現在使用中のボディソープ、シャンプー、リンス、ハンドクリーム、リップクリーム等は皮膚トラブル等の異常がない限り、試験開始から終了まで変更しない事。
■調査に参加していることや調査内容、情報等について他人に漏洩しないでください。特にツイッター、インスタグラム、フェイスブック、ブログ、掲示板等のSNSへの書き込みもお控え下さい。

※他注意事項も含め、予約完了メール内の注意事項にも記載があります。予約に至りましたら必ずご確認ください。

以上の内容をお守りいただき、ご協力いただけますか。

参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いやご心配な点、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。

※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。