事前検診当日の年齢を選択してください。

スギ花粉飛散時期に、アレルギー性結膜炎症状はありますか。

※「かゆみが出る」「目が赤くなる（充血する）」など

今回の試験はスギ花粉症の方が対象です。スギ花粉症ではないという方は対象外となりますので、予めご了承ください。

該当する症状/診断/治療歴があれば教えてください。
[複数選択可]

スギ花粉症に対する治療薬を使用している場合(点鼻薬や点眼薬も含みます)、来院日の1週間前よりお控えいただきますが、問題ございませんか。

試験期間中はコンタクトレンズの使用はお控えいただきます。問題ございませんか。

採血・献血等について教えてください。
[複数選択可]

今回の試験以外に治験または、食品や化粧品の長期臨床試験に参加したことはありませんか。
また現在臨床試験に参加中ではありませんか。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。[複数回答可]

ご予約確定後でも、事前検診前に担当会社判断により、試験参加をお断りする場合がございます。
ご了承いただけますか。

試験参加にあたり、約束・制限事項があります。

■写真の付いたご本人確認書類をお持ちいただくこと
※写真付がない場合は受診できません（有効期限つきの場合、有効期限内のものに限る）
■運動制限
※来院1の1週間前より激しい運動は禁止
■薬使用制限
※来院1の来院28日前以内にお薬を使った方については医療機関へ報告すること
■前日は睡眠・水分を十分に摂る
■普段から規則正しい食生活を送ること（1日3食摂り、暴飲暴食を控える）
■平日8:30～17：00の間に電話連絡がとれること
※着信があった場合は必ず折り返しをお願いします。
■緊急連絡先を提出すること
■他の試験と並行して試験に参加しないこと
※ダブルエントリーが発覚した場合、今回の施設での臨床試験にご参加いただけない場合があり
■身長・体重や病歴、休薬期間等虚偽の申告をされた場合は、協力費の支払い無くご帰宅いただく可能性があります。
■施設内は全面禁煙です。

『海外渡航歴』について教えてください。

連絡が取れる電話番号と住所を番地など、最後までご記入ください。