臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。
※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。
現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。

今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものを全て選択して下さい。
[複数回答可]

緑内障、高眼圧症と診断されたことはありますか。または眼圧が高いと言われたことはありますか。

視力について回答欄からあてはまるものを選択して下さい。

目の状態について回答欄からあてはまるものを全て選択して下さい。
[複数回答可]

緑内障または高眼圧症の治療状況について教えてください。

眼の病歴について以下該当するものがあれば教えてください。
[複数選択可]

病歴や治療歴について回答欄から当てはまるもの全てを選択してください。【複数回答可】

現在診断されている疾患と、使用している薬剤を全て入力ください

過去に診断された疾患と、使用していた薬剤を全て入力ください

3回目来院時の2～3 週間前（ソフトコンタクトレンズは2 週間、ハードコンタクトレンズは3週間）から試験終了時（又は中止時）まで、コンタクトレンズを装用することを禁止していただきますが、ご協力ただけますか。

試験期間中、以下の薬剤の併用は禁止しています。ご協力いただけますか。（治験薬は除く）

1)すべての眼圧下降薬
2)縮瞳薬
3)エピネフリン関連化合物
4)炭酸脱水酵素阻害薬
5)αアドレナリン受容体作動薬
6)βアドレナリン受容体拮抗薬
7)ムスカリン作動薬（ピロカルピン等）
8)プロスタグランジン類を含む点眼薬
9)Rhoキナーゼ阻害薬
10)コルチコステロイド含有の点眼薬又は全身投与薬（投与経路を問わない）

※上記以外の点眼薬を併用する場合は、治験薬投与との間に5分以上の間隔を置く。

試験期間中、以下に記載した非薬物療法の併用は禁止しています。ご協力いただけますか。

1)眼に対するレーザー治療
2)眼に対する観血的手術
3)コンタクトレンズ装用。ただし3回目の来院の2～3 週間前までは装用可能（※ソフトコンタクトレンズは2 週間、ハードコンタクトレンズは3 週間）
4)涙点プラグ、外科的涙点閉鎖術等

ご予約確定後、医療機関担当者から改めて参加条件の確認と来院日時の決定の為に電話連絡がございます。
お電話に出て頂くか、不在時には必ず折り返しのお電話をお願い致します。
また、またその際の聞き取り内容や症状など、医療機関担当者の判断により、試験参加をお断りする場合もございます。
以上ご了承いただき、ご協力いただけますか。

来院日程調整の医療機関担当者からの連絡は基本平日の9時～17時半となります。
連絡がつきやすい連絡先や曜日、時間はありますか。
連絡希望時間をご記入ください。
※ご希望に必ず添えるわけではございませんのであらかじめご了承ください。
※また、お手数ですが、留守番電話の設定が可能であればその設定と、着信拒否設定をされている場合は解除をお願い致します。
例）
・午前中希望
・いつでも可
・15時から17時希望

今回の試験はご予約確定後、医療機関担当者から改めて参加条件の確認と来院日時の決定の為に電話連絡がございます。
念の為、生活向上WEBに登録の電話番号のご記入をお願いいたします。
※現在登録の電話番号と異なる場合はこちらで申告いただいた電話番号に更新させていただきます。
※ご申告いただいた電話番号が、今回の試験のみの使用を希望する場合はその旨こちらにご記入ください。

参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いや、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます.
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。
※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。