当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。

応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。

今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください。

現在の身長・体重を半角数字で入力してください。

ご自身のBMIを選択してください。

※BMIはコチラのページで調べられます。

※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。必ず、1週間以内に計った体重で計算してください。

※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

基本情報について回答欄から当てはまるもの全て選択してください。
[複数選択可]

生活習慣等の情報について回答欄から当てはまるもの全て選択してください。[複数回答可]
※選択肢にある「治験期間中」とは治験に参加することに同意していただいた日から最後の観察までの7-10ヶ月程度の予定です。
　治験薬投与前に少なくとも3回、入院（3泊4日）、治験薬投与後1か月間は1-2週間ごと、
　その後は1か月に1回程度1回来院予定です。
　参加する時期により、参加期間が異なります。

【女性の方へお伺いいたします。】
回答欄から当てはまるもの全て選択してください。[複数選択可]
※男性の方は「男性である」を選択してください

【男性の方へお伺いいたします。】
飲酒について回答欄から当てはまる回答を選択してください。
※女性の方は「女性である」を選択してください。

回答欄はビール中瓶を目安にしていますが、それ以外のお酒の場合は以下の画像を参考に回答してください。

【女性の方へお伺いいたします。】
飲酒について回答欄から当てはまる回答を選択してください。
※男性の方は「男性である」を選択してください。

回答欄はビール中瓶を目安にしていますが、それ以外のお酒の場合は以下の画像を参考に回答してください。

治験の検査内容では、採血にて遺伝子に特定の特徴があるか確認する検査を含みます。
ご了承いただけますか。

入院期間中(3泊4日）に【喫煙】や【ニコチン含有する製品（ニコチンパッチ等）の使用】をしないことができますか。

治験薬投与後、複数回の採血がございます。ご了承いただけますか。

金属インプラント（ペースメーカー、人工補綴物など）を使用していますか

治験ではMRI検査をさせていただきます。
回答欄より当てはまるものを全て選択してください。[複数選択可]

手術歴または今後の手術予定についてお伺いいたします。
当てはまるもの全て選択してください。[複数選択可]

病歴や治療歴について回答欄から当てはまるもの全て選択してください。
[複数回答可]

降圧薬、脂質異常症治療薬、血糖降下薬を使用している方は、来院前に一定用量で4 週間以上使用している必要がございます。
ご了承いただけますか。

高血圧、高脂血症、甲状腺機能低下症の方へお伺いいたします。
※高血圧、高脂血症、甲状腺機能低下症の方以外は「高血圧、高脂血症、甲状腺機能低下症と診断されていない」を選択してください。
現在の状況について当てはまるものを選択してください。

2型糖尿病の方へお伺いいたします。
※2型糖尿病の方以外は「2型糖尿病と診断されていない」を選択してください。
現在の状況について当てはまるものを選択してください。

2型糖尿病の方へお伺いいたします。
※2型糖尿病の方以外は「2型糖尿病と診断されていない」を選択してください。
ご自身が行っている薬物療法について当てはまるもをすべてお選びください。[複数選択可]

【過去3ヶ月以内】のお薬使用状況について当てはまるものを全て選択してください。[複数選択可]

治験に参加いただいた場合、1/3の確率でプラセボという薬効成分を含まない治験薬を使用いただきます。
あらかじめご了承いただけますか。

※プラセボを使用いただく方々と、そうでない方々の状態を確認するために設定されています。
※どちらの治験薬を使用いただくかは、お選びいただくことはできません。
※プラセボとは、治験薬と見た目は同じですが、有効成分が含まれていないお薬のことです。

事前検診参加後、日程調整をしていただき本試験【入院 3泊4日および約半年間で10回通院】にご参加は可能でしょうか。

ご希望・通院可能な施設について選択してください。

試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

またご予約確定後でも事前検査前に、医療機関担当者の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。