【新型コロナウイルスに感染した方をご紹介ください。】ご友人・ご家族紹介キャンペーン

[回答の流れ]

《①アンケートに回答》
アンケート内に紹介してくれた方のお名前とお電話番号を記載する欄があります。
必ず記載をお願い致します。

アンケート回答の最後に個人情報入力フォームがありますので、そちらに情報を入力していただき、生活向上WEBの会員登録をお願いいたします。

↓

《②電話連絡》
生活向上WEBからお電話させていただきます。
お電話にてアンケートの内容、登録内容、ご本人確認をさせていただきます。
該当する試験に紹介された方がご参加いただけた場合はプレゼントを贈呈させていただきます。

[紹介者(紹介した方)へのプレゼントについて]

紹介者(紹介した方):※該当する試験へ紹介された方が参加した場合のみ現金10,000円/1名あたり/生活向上WEBより翌月末に銀行振込

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

ご年齢をお答えください。

19歳以下
20歳～75歳
76歳以上

Q2 必須

基本情報・生活習慣について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

日本国籍ではない
ハーフやクォーターである
生活保護を受給中である
保険証を持っていない
刺青、タトゥーがある
現在、妊娠中・授乳中である(女性のみ)
当てはまるものはない

Q3 必須

ご友人・ご家族の方またはご自身の中で新型コロナウイルスに感染された方はいらっしゃいますか。

感染したことがあるご友人・ご家族の方いる
ご自身が感染したことがある
感染した方がいない

Q4 必須

感染されたことがある方の新型コロナウイルス検査(PCR／抗原検査)について、当てはまるものを選んでください。

PCR／抗原検査のいずれかで「陽性」
PCR／抗原検査の全てで「陰性」
検査を受けたことが無い/抗体検査のみ受けた

Q5 必須

Q4にて【PCR／抗原検査のいずれかで「陽性」】となった方へお伺いいたします。
検査結果が出た時期についてご入力してください。
(例：2020年5月1日）
※感染したことがない方は「なし」とご入力ください

Q6 必須

PCR／抗原検査のいずれかで「陽性」となった方についてお伺い致します。
以下の症状が発症してから何日経過したか当てはまるものをお選びください
【咳・のどの痛み・鼻閉（鼻づまり）・鼻水・息切れ又は呼吸困難・筋肉や体の痛み・疲労感（疲れ、倦怠感）・発熱（38.1℃以上）・悪寒（寒気）・吐き気・嘔吐・下痢・嗅覚障害・消失・味覚障害・消失】

1日以内
2日以内
3日以内
4日以内
5日以内
6日以上経過

Q7 必須

紹介者様のお名前とお電話番号を記入してください。
※個人情報となりますので紹介者様ご本人の承諾の上、ご入力いただくようお願いいたします※

Q8 必須

生活向上WEBからの電話連絡は、平日10:00～18:00時までの対応となります。
連絡がつきやすい時間帯を全て選択してください。
※お電話に出られなかった場合は、折り返しご連絡ください。

10:00～12:00
12:00～15:00
15:00～18:00
いつでも大丈夫
土曜日(10:00～18:00)なら対応可能
上記の日時において対応できる時間はない

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前	姓名
お名前 (フリガナ)	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日	年月日
都道府県
電話番号	(※ハイフン無しで入力してください。)
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