当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいること
2：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束ができない方はこれ以上ご回答することはできません。

複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。
[複数選択可]

※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。

年齢をお答えください。
※試験期間中（2021年10月15日～12月17日）時点での年齢をお答えください。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。[複数選択可]

今回のモニターは下記内容、スケジュールで事前検診1回、本試験で1回来場していただきます。
内容をご了承いただき、下記スケジュールでご参加は可能ですか。

【事前検診】
[日程] 2021年10月15日(金)
[所要時間]2時間程度
[時間帯]10:00/10:30/11:00/11:30/13:00/13:30/14:00/14:30/15:00/15:30※いずれか
[検査内容] 同意説明・取得、医師による皮膚観察(両腕)
[持ち物] 身分証明書、お薬手帳

↓事前検診の結果、試験参加条件に合致した場合

【本試験】
[日程]
1回目:11月5日(金)
2回目:11月26日(月)
3回目:12月17日(金)
[所要時間]1時間～2時間程度
[時間帯]10:00/10:30/11:00/11:30/13:00/13:30/14:00/14:30/15:00/15:30※いずれか
[検査内容]医師による皮膚観察(両腕)マイクロスコープ撮影(両腕)皮膚測定(両腕前腕)アンケート記入 角層テープストリッピング(両腕前腕)
[持ち物] 同意説明文書、試験品・日誌

病歴・アレルギーについて、当てはまるものを全てお答えください。[複数選択可]

服薬状況について、当てはまるものを全てお答えください。[複数選択可]

左右の前腕内側に乾燥が見られますか。

軽症のアトピー性皮膚炎症状がありますか。
※軽症：乾燥および軽度の赤み、かさつきが見られる状態。

試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。
またご予約確定後でも、事前検査前に担当会社判断により、試験参加をお断りする場合がございます。

当モニター参加に至った場合、事前検診、試験参加時にお守りいただく事項があります。

■試験当日の担当施設でのコロナ対策
・必ずご自宅で体温を測定し、感染予防のためマスク着用でお越し下さい。
・37.5度以上の発熱がある場合には、各種検査を行えませんのでキャンセルのご連絡をお願いいたします。

■受付時から試験終了までの注意事項
・現在使用中の入浴剤、ボディソープ、シャンプー、リンス、保湿剤等は皮膚トラブル等の異常がない限り、試験開始から終了まで原則として変更しないでください。
・試験品の使用には試験説明書をよく読み、定められた用法を守って使用してください。(粘膜部や傷の部分への本試験品の使用は禁止です。)
・試験期間中の上肢に対する除毛剤、除毛器具(カミソリ等)の使用は禁止です。
・新たな外用剤(医薬品、医薬部外品、化粧品)の試験部位への使用は禁止です。
・現在使用中の内服薬(医薬品、医薬部外品)、サプリメント(ビタミン剤)については、試験開始から終了まで原則として変更しないでください。
・試験の内容や試験品の情報について他人に口外しないでください。SNSをはじめとしたWEB上(ブログ、Facebook、twitter、Instagram等)への掲載もしないでください。
・試験期間中および試験終了後も、試験依頼者についての情報は得られません。
・試験期間中に、他の化粧品や食品の試験・治験に参加することは禁止です。

■健康診断当日の注意事項
・試験会場へお子様をお連れいただくことはご遠慮願います。
・試験は時間厳守でご参加ください。
・日常使用している洗浄料、スキンケア品・ボディケア製品のメーカー名・商品名のメモをお持ち下さい。
・普段のお使いの外用剤、内服薬、サプリメント等がございましたら、名称がご記入出来るようメモにしてお持ち下さい。
・医師による両腕の皮膚観察があります。ボディクリームは使用せずにご来場ください。
・肩までまくりやすい衣服(タンクトップ、Tシャツ等)を着用しお越しください。