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腸スッキリしていますか?


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≪試験概要≫
慢性的な便秘でお悩みの方を対象に薬を服用していただく試験です

【1】事前検診
・所要時間:1時間~1時間半程度
・来院回数:1回

※事前検診参加時に治験参加に対しての同意を取らせていただきます。

【2】治験参加時
・来院期間:約1ヵ月間~1ヵ月半
・来院回数:4回程度

※来院日時、検査内容につきましては施設担当者からご説明致します。

※来院日により、検査内容・所要時間は異なります。

【3】負担軽減費
《事前検診》
・3,000円(弊社より来院の翌月末にお振込)
※事前検診時、同意とならなかった場合のみお支払いします。

《治験参加時》
・10,000円/1通院毎(手渡し)


【4】自己負担額
・施設までの交通費

《事前検診》
・2,000程度の初診料

《再診時、治験参加時》
・1,000円~1,500円程度の再診料(1通院あたり)

※追加検査や処方があった場合、金額が異なります。詳しくは施設担当者へお問い合わせください。

【5】実施施設

■東京都新宿区 キャンセル待ち

[受付曜日]
・月~金

[受付時間]
・午前8:30~11:00
・午後13:30~16:00 
※土曜は午後休診


[最寄り駅]
・JR・地下鉄【新宿駅】西口より徒歩7分程度

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■東京都渋谷区 キャンセル待ち

[受付曜日]
・月~金

[受付時間]
・午後14:00~16:00
※3回目通院は午前中の来院となります。

[最寄り駅]
・JR山手線・総武線、都営地下鉄大江戸線【代々木駅】北口より5分

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■東京都杉並区

[受付曜日]
・月、火、水、金、土

[受付時間]
・午前9:00~10:00
・午後15:00~16:00
※土曜は午後休診


[最寄り駅]
・京王井の頭線【久我山駅】南口より4分

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■大阪府大阪市東淀川区 キャンセル待ち

[受付曜日]
・月、火、水、木、金

[受付時間]
・午前9:00~12:00

[最寄り駅]
・JR京都線【東淀川駅】東口より徒歩5分

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■大阪府大阪市天王寺区 キャンセル待ち

[受付曜日]
・月、火、水、木、金

[受付時間]
・午前9:00~12:00
・午後15:30~17:30
※水曜は午後休診

[最寄り駅]
・JR線【桃谷駅】北口改札より徒歩2分

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■大阪府枚方市 キャンセル待ち

[受付曜日]
・月、火、水、木、金

[受付時間]
・午前9:00~12:00
・午後15:00~17:00
※木曜、土曜は午後休診

[最寄り駅]
・京阪【枚方公園】より徒歩3分

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≪応募から治験参加までの流れ≫

1:応募
※参加条件アンケートのご回答をお願いします。

2:メールにて適否のご連絡
※参加条件に合致しない方は終了となります。

3:施設担当者との電話連絡
※参加条件の再確認、必要事項のご連絡、来院日時の決定をします。
※参加条件に合致しない方は終了となります。

4:医療機関受診
※事前検診で1回施設へ通院していただきます。
※参加条件に合致しない方は終了となります。

5:治験開始
※約1ヵ月~1ヵ月半の間で4回程度来院していただく予定です。

6:試験終了

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当試験への参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。

1:試験情報を良く読んでいる事

2:試験参加に至った場合の日程全てに参加ができる事

3:当【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事
※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただく可能性があります

4:当【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのであらかじめご了承ください

お約束をしていただける方のみ、回答欄にチェックをして、次の質問へお進みください。
   
Q2 必須
複数の臨床試験(治験)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。

臨床試験の予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも臨床試験を予約する事ができません。

万が一、並行しての予約や参加していた事が発覚した場合、今後一切の試験案内が出来かねますのでご注意ください。

また、治験・モニターは参加同意書に署名を行った時点で治験・モニターへ参加した事となります。

治験薬、健康食品、化粧品の投与、摂取がなかった場合でも、参加同意書に署名した治験・モニターにつきましては、参加とみなしお答えください。
   
   
   
   
   
Q3 必須
1週間の排便回数を教えて下さい。
   
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
便秘が続いている期間を教えてください。
   
   
   
   
   
Q5 必須
排便時の症状で下記に当てはまるものはありますか。

[複数選択可]
   
   
   
   
Q6 必須
薬剤、糖尿病、甲状腺機能低下症、うつ病等が原因で二次的便秘と診断を受けた事はありますか。
   
   
Q7 必須
腫瘍、ヘルニア、腸閉塞などで器質性便秘と診断を受けた事はありますか。
   
   
Q8 必須
下記に該当する病歴や、アレルギーなどはありますか。

《回答基準》
※病歴:今までに1度でもかかったことがある

※アレルギー:医師による診断がある

※手術歴:今までに手術したことある

[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q9 必須
治験参加時、大腸内視鏡検査をさせていただきます。

ご了承していただけますか。
   
   
Q10 必須
現在、使用しているお薬名、サプリメント、健康食品をすべてご記入ください。

※使用していない場合は「なし」とご記入ください。
Q11 必須
アミティーザ(ルビプロストン)を服用した事はありますか。
   
   
Q12 必須
試験参加にあたり以下の項目に同意していただけますか。

■治験参加は保険診療となる為、通院毎診察料のお支払いが御座います。

その際の費用は会員様のご本人負担となります。

■経過観察時に試験中止や投薬者が定員に達し試験が終了となる場合がございます。

■治験期間中、約1ヵ月~1ヵ月半の間で4回程度来院していただきます。

■【重要】虚偽や申告漏れにより、(重複登録、休薬期間の不足、除外疾患、除外薬の申告漏れ等)、治験運営に損害を与えた場合、今後の試験・モニター案内が難しくなる可能性がございます。
ご了承ください。
   
   
Q13 必須
来院日時を決める為に後日施設担当者から電話連絡がございます。

施設担当者からの電話連絡は、平日9時~18時までの対応となります。

連絡がつきやすい時間帯を全て選択してください。

[複数選択可]
   
   
   
   
   
Q14 必須
施設担当者からのお電話につきましては、必ず出ていただくか、出られなかった場合は、折り返しご連絡をお願い致します。

電話番号につきましては、予約完了後に配信される予約完了メール内の注意事項に記載が御座います。

上記内容にご了承いただけますか。
   
   
Q15 必須
来院する施設は下記となります。希望施設をお選びください。

※施設の状況により、ご希望いただいてもご要望に沿えないことがあります。

※キャンセル待ちとは、現在予約枠がすべて埋まっている状況です。キャンセルが出次第のご案内となります。
   
   
   
   
   
   
   

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※会員登録は無料です。

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