ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

子宮筋腫に関するアンケート


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
子宮筋腫の診断を受けた事はありますか。
   
   
Q2 必須
Q1で『子宮筋腫の診断を受けた事がない』とお答えいただいた方にご質問です。
下記、生理時の症状であてはまるものはありますか。

[複数回答可]
   
   
   
   
   
   
   
Q3 必須
Q1で『子宮筋腫の診断を受けた事ある』とお答えいただいた方にご質問です。
現在、子宮筋腫の薬剤治療を行っていますか。
   
   
   
Q4 必須
Q1で『子宮筋腫の診断を受けた事ある』とお答えいただいた方にご質問です。
子宮筋腫に対して手術による外科的治療を受けた事はありますか。
   
   
   
Q5 必須
Q4で『子宮筋腫に対して、手術による外科的治療を受けた事はない』とお答えいただいた方にご質問です。
子宮筋腫による痛みの度合を1～5の数値で教えてください。

※［0:まったく痛みがない]～[5:常に痛みがある]でお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
Q6 必須
月経周期を下記から選んで下さい。
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
現在、子宮筋腫でお悩みの方を対象とした試験に参加したいと思いますか。
   
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前　  
お名前
(フリガナ)　		  
性別　 　  
生年月日　 年 月 日
都道府県　  
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。) 		 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。
▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。
▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信 　

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。