ご自身の登録情報や、当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご確認する本人情報、ご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、【交通費や負担軽減費のお支払いもできません】ので、予めご了承ください。

ご自身の登録情報、応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上、ご登録・ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。

ご自身の年齢について当てはまるものを選択してください。

現在の身長・体重を半角数字で入力してください。

ご自身のBMIを選択してください。

※BMIはコチラのページで調べられます。

※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。必ず、1週間以内に計った体重で計算してください。

※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]

【男性の方へお伺いいたします。】
直近3ヶ月の飲酒状況について回答欄からあてはまる回答を選択してください。
回答欄はビール中瓶を目安にしていますが、それ以外のお酒の場合は以下の画像を参考に回答してください。
※女性の方は「女性である」を選択してください。

【女性の方へお伺いいたします。】
直近3ヶ月の飲酒状況について回答欄からあてはまる回答を選択してください。
回答欄はビール中瓶を目安にしていますが、それ以外のお酒の場合は以下の画像を参考に回答してください。
※男性の方は「男性である」を選択してください。

【男性の方へお伺いいたします。】
過去2年のアルコール飲酒状況について回答欄からあてはまる回答を選択してください。
回答欄はビール中瓶を目安にしていますが、それ以外のお酒の場合は以下の画像を参考に回答してください。
※女性の方は「女性である」を選択してください。

【女性の方へお伺いいたします。】
過去2年のアルコール飲酒状況について回答欄からあてはまる回答を選択してください。
回答欄はビール中瓶を目安にしていますが、それ以外のお酒の場合は以下の画像を参考に回答してください。
※男性の方は「男性である」を選択してください。

採血について回答欄からあてはまるものすべてにチェックをしてください。[複数回答可]
※定期健康診断の一般的な採血量は10~15mL程度です。

ご自身のNASH、NAFLDに関する状況について当てはまるものをすべて選択してください。[複数選択可]

ご自身の肝臓の病歴について当てはまるものをすべて選択してください。[複数選択可]

ご自身の病歴等について当てはまるものをすべて選択してください。[複数選択可]

これまでお伺いした疾患・症状以外で治療中の病気はございますか。
罹病期間も含めてご入力お願い致します。
※なしの方は「なし」とご入力お願いします。
（記入例:2型糖尿病 2019年9月～）

これまでお伺いした疾患・症状以外で過去に罹った病気はございますか。
罹病期間も含めてご入力お願い致します。
※なしの方は「なし」とご入力お願いします。
（記入例：高血圧 2015年8月～2017年1月）

自覚症状がある場合はこちらにご記入お願いします。
※なしの方は「なし」とご入力お願いします。
（記入例：疲労感がある）

お電話のつながりやすい曜日および時間帯をご記載ください。
（記入例：月～金 10時～12時の間）

今回の試験では、(1)実施施設にご来院する場合（事前電話問診およびオンライン面談無し） (2)事前電話問診およびオンライン面談をしてから、検査施設にご来院する場合の2パターンございます。
1回目の来院と2回目の来院は施設が異なること、負担軽減費の受け渡し方法について
ご了承いただけますか。

※兵庫・京都エリアに在住の方は原則(2)オンライン面談となり、来院は1回のみです。

(1)実施施設にご来院する場合（事前電話問診およびオンライン面談無し）
【東京都施設の方】
[1回目]東京都中央区の施設
[2回目]東京都新宿区の施設 または、東京都豊島区の施設

※来院終了後にまとめて担当会社より振込となります。

【大阪府施設の方】
[1回目]大阪府大阪市北区の施設
[2回目]大阪府大阪市阿倍野区の施設 または、大阪府大阪市北区の施設

※大阪府施設の方は負担軽減費について
　2回目来院終了後、2週間以降に1回目にご来院いただく大阪府大阪市北区の施設へお越しいただき、
　そちらで2来院分手渡しとなります。
　1回目の来院の際に負担軽減費の手渡しはございません。
予めご了承ください。

※1回目の来院のみで終了した場合は、施設担当者よりご連絡がございます。
　その際に日程調整いただき、大阪府大阪市北区の施設(初回来院の施設)へお越しいただき1来院分手渡しとなります。

※負担軽減費の受け取りの際に、唾液検体採取を受けていただく場合がございます。
　唾液検体採取を受ける方、受けない方も負担軽減費は同額となります。
　予めご了承ください。
　唾液検体採取を実施する場合の所要時間は10～30分になります。

【福岡県施設の方】
[1回目]福岡県福岡市博多区の施設
[2回目]福岡県福岡市中央区の施設、福岡県福岡市博多区の施設、福岡県久留米市の施設

※来院終了後にまとめて担当会社より振込となります。

【愛知県施設の方】
[1回目]愛知県名古屋市中川区の施設
[2回目]愛知県豊明市の施設 または、愛知県名古屋市中区の施設

※来院終了後にまとめて担当会社より振込となります。

(2)事前電話問診およびオンライン面談をしてから、検査施設にご来院する場合
【京都府在住の方】
[初回来院]京都府京都市の施設
【兵庫県在住の方】
[施設]兵庫県神戸市の施設


※来院終了後にまとめて担当会社より振込となります。

来院日については基本的に平日での調整となります。
ご了承いただけますか。

【大阪府で臨床研究に参加する方へお伺いいたします。】
負担軽減費の受け取りの際に、特定の方のみ唾液検体採取を受けていただく場合がございます。
唾液検体採取を受ける方、受けない方も負担軽減費は同額となります。
あらかじめご了承いただけますか。
※大阪府以外のエリアで臨床研究に参加する方は「大阪府以外の施設での参加」を選択してください。

※唾液検体採取を実施する場合の所要時間は10分~30分になります。

臨床研究の検査内容では、唾液採取にて遺伝子に特定の特徴があるか確認する検査を含みます。また、唾液を採取する30分前は食事、飲酒、喫煙、ガム、歯磨き、洗口液でのうがいを控えるようお願いいたします。
ご了承いただけますか。

試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。

(2)事前電話問診およびオンライン面談をしてから、検査施設にご来院する場合の方へお伺いいたします。
※兵庫県・京都府在住の方のみ

今回オンライン面談の際には、顔出し必須となっています。
顔出しにご了承いただけますか。