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M28287　胃食道逆流症と不眠症の方対象改善効果検証通院モニター



試験詳細はコチラ

ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来場の際にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
現在参加中の治験やモニターはありませんか。
※当てはまるものを全て選択してください。
   
   
   
   
   
   
Q2 必須
基本情報・生活習慣について選択してください。
[複数回答可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q3 必須
胸焼けもしくは逆流感（液体、食べ物が胃から胸や喉に上がってくる症状）を週3回以
上、かつ過去3ヶ月以上に及ぶ慢性的な不眠症状はありますか。
   
   
   
   
   
Q4 必須
下記について、当てはまるものを全てお答えください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
過去1週間に、胸やけ（胸骨の後ろが焼けるような感じ）はどのくらいありましたか。
   
   
   
   
Q6 必須
過去1週間に、胃に入っているもの（液体または食物）がのどや口の方まで上がってきたこと（逆流）はどのくらいありましたか。
   
   
   
   
Q7 必須
過去1週間に、上腹部中央部の痛みはどのくらいありましたか。
   
   
   
   
Q8 必須
過去1週間に、吐き気はどのくらいありましたか。
   
   
   
   
Q9 必須
過去1週間に、胸やけの逆流のために、夜、快眠が得られなかったことはどのくらいありましたか。
   
   
   
   
Q10 必須
過去1週間に、胸やけや逆流のために医師から指示された以外の薬（市販の胃薬など）を服用したことはどのくらいありましたか。
   
   
   
   
Q11_記述式 必須
以降のアンケートでは睡眠についてのスコア集計をします。


過去1ヶ月間において、通常何時ごろ寝床につきましたか。※24時間表記
回答例.23時00分
※24時の場合→『0時00分』と記入
必ず●時●●分の形式でご回答ください

以下のような形式で回答すると『不適格』となるのでご注意ください。
1時過ぎ
23時～1時
Q12_記述式 必須
過去1ヶ月間において、寝床についてから眠るまでにどれくらい時間を要しましたか。
以下の形式（半角数字のみ）でお答え下さい。
10分の場合→『10』と記入
23分の場合→『23』と記入

以下のような形式で回答すると『不適格』となるのでご注意ください。
10～15
10～15分
Q13_記述式 必須
過去1ヶ月間において、通常何時ごろ起床しましたか。※24時間表記
回答例.7時00分
※必ず●時●●分の形式でご回答ください

以下のような形式で回答すると『不適格』となるのでご注意ください。
7時過ぎ
6時～7時
Q14_記述式 必須
過去1ヶ月間において、実際の睡眠時間は何時間くらいでしたか。
これは、あなたが寝床の中にいた時間とは異なる場合があるかもしれません。

以下の形式でお答え下さい。
6時間の場合→6時00分
7時間半の場合→7時30分
※必ず●時●●分の形式でご回答ください

こんな回答は集計ができないためNG
7時間くらい
6時間～7時間
Q15 必須
過去1ヶ月間において、どれくらいの頻度で、以下の理由のために睡眠が困難でしたか。
最もあてはまるものを選んでください。

A『寝床についてから30分以内に眠ることができなかったから』
   
   
   
   
Q16 必須
B『夜中または早朝に目が覚めたから』
   
   
   
   
Q17 必須
C『トイレに起きたから』
   
   
   
   
Q18 必須
D『息苦しかったから』
   
   
   
   
Q19 必須
E『咳が出たり、大きないびきをかいたから』
   
   
   
   
Q20 必須
F『ひどく寒く感じたから』
   
   
   
   
Q21 必須
G『ひどく暑く感じたから』
   
   
   
   
Q22 必須
H『悪い夢をみたから』
   
   
   
   
Q23 必須
I『痛みがあったから』
   
   
   
   
Q24 必須
上記A-I以外の理由がある場合、そういったことのために、過去1ヶ月間において、どれくらいの頻度で、睡眠が困難でしたか。
上記A-I以外の理由がない人は『なし』を選択してください。
   
   
   
   
Q25 必須
過去1ヶ月間において、ご自分の睡眠の質を全体として、どのように評価しますか。
   
   
   
   
Q26 必須
過去1ヶ月間において、どれくらいの頻度で、眠るために薬を服用しましたか（医師から処方された薬あるいは薬屋で買った薬）。
   
   
   
   
Q27 必須
過去1ヶ月間において、”どれくらいの頻度で、”車の運転中や食事中や社会活動中など眠ってはいけない時に、起きていられなくなり困ったことがありましたか。
   
   
   
   
Q28 必須
過去1ヶ月間において、物事をやり遂げるのに必要な意欲を持続するうえで、どのくらいの問題がありましたか。
   
   
   
   

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※会員登録は無料です。

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