参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。

1：【応募条件確認アンケート】の回答で虚偽や申告漏れがない事
　※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払はできず、お帰りいただく可能性があります

2：当応募条件確認の回答結果、参加に満たなかった理由はお答えできませんのであらかじめご了承ください

3：予約が完了した場合、予約完了メールが配信されます
　　メール内記載事項を全て良く読み、注意事項は必ずお守りいただく事

4：当アンケート回答後、写真送付をあらかじめご了承いただける事

お約束していただける方のみ【全てに約束ができます】にチェックをして次の質問にお進みください。

皆様には今回、医療従事者向けの美容医療セミナーにおいて注入治療を受けるモデル役としてご参加いただきます
お顔の美容評価を行い、治療計画を立てた後、実際にヒアルロン酸製剤】を注入し、その治療効果を確認します。

※下記注意事項を必ずご確認いただいた上で、アンケート回答をお願い致します。


【下記注意事項を必ずお守りください】
1：応募後の、イベントの途中辞退やキャンセルなどが無い様にご協力ください。
　 キャンセルなどがありますと、今後弊社からの治験・モニターのご案内が難しくなります。

2：依頼者の判断により、日程の変更または試験自体が中断になる場合もございます。

3：治療後、担当会社及び担当医師による再施術・治療の費用負担は致しかねます。
　 その場合についての金銭の保証は致しかねますのでご了承ください。

4：治療前にお化粧はすべて落としていただきます。
　 落としにくい化粧(ウォータープルーフ等)は控えていただきますようお願いいたします。
　 ※ノーメイクでの来場を推奨していますが、メイク落としは会場にご用意させていただきます。

5：感染予防のため、治療後のお化粧及び注射部位のマッサージはお控えください。
※ご帰宅時にマスクを用意しております。

6：治療、撮影の関係上、上下が分かれた服装でおこしください。
　 ※上下つながったワンピース等での来場は控えてください。

7:日時は下記日程になります。
1回目:11月10日(水) 9:00~18:00 ※所要時間最大4時間
2回目:12月15日(水)10:00-18:00 ※所要時間最大1時間
写真判定後担当会社に定められたお時間にご参加いただきます。
参加希望時間はお選びいただけません、ご留意ください。

以上すべての内容をご理解いただいた上で、ご協力していただけますか。

今回のモニターは担当会社にて事前に写真選考を行ないます。
写真選考の結果、今回の試験にご参加いただけない場合もございます。あらかじめご了承ください。

【シワ】や【たるみ】、【溝】の状態を見るために、合計9枚の顔写真を事前に送っていただきます。

■写真送付していただく顔写真
1枚目　正面(真顔/無表情)
2枚目　正面(歯が見える思いっきりの笑顔)
3枚目　斜め45度 左 1枚(真顔/無表情)
4枚目　斜め45度 右 1枚(真顔/無表情)
5枚目　横90度 左 1枚(真顔/無表情)
6枚目　横90度 右 1枚(真顔/無表情)
7枚目　正面首アップ1枚
8枚目　45 度⾸アップ 右 1枚
9枚目　45 度⾸アップ 左 1枚

※参考画像は下記をご確認ください。

こちらをクリック

ご協力していただけますか。

試験参加日（2021年11月10日）時点での年齢を教えてください。

現在、他の試験やモニターに参加中、予約中ではありませんか。
※試験の同時参加、同時予約は出来ません。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]

参加当日および写真撮影時は、お化粧を落としていただきます。
また治療後は感染予防のためお化粧は控えていただきます。（マスクをご用意しております）
ご協力していただけますか。

参加当日に施術中の様子を撮影させていただいた動画および写真は、後日ドクター向け資材(施術のトレーニング映像)等で使用される可能性がございます。
こちらは個人が特定できないようにする加工はいたしませんのでご了承ください。
学会・論文等の公的な場所に発表する際は、目元を隠す、治療部位のみトリミングする等個人が特定できないような加工を行います。ご協力していただけますか。

【ヒアルロン酸製材】を注入する際、顔に表面麻酔を行います。
注射による施術及び麻酔に抵抗はありませんか。
また、リドカインアレルギーはありませんか。

※表面麻酔は皮膚に塗る麻酔で、30分から1時間で効果が弱くなります。

顔と首に「小じわ」「ニキビ跡」「乾燥肌」「肌弾力」など改善したいお悩みはありますか？

【ボツリヌストキシン製剤治療】ボトックス治療を受けたことはありますか。

過去 3ケ月以内に小じわ・肌質改善のための治療を受けたことはありますか

アレルギーはありますか。
【複数選択可】

回答欄の中で、今までにかかったことのある(現在治療中も含む)ご病気はありますか。
【複数選択可】

質問14で『その他』に回答した方に質問です。
質問14の回答以外にかかったことのある(現在治療中も含む)ご病気を記入してください。
記入例）子宮内膜症、貧血症
※ない場合は『なし』と入力してください。

ケロイド形成、肥厚性瘢痕（ひこうせいはんこん）や色素異常症を発症しやすいですか。

現在、服用中のお薬はありますか。
※ない場合は『なし』と入力してください。

記入例)　エクア50mg　ロキソニン60mg

妊娠の希望や可能性、授乳中ではありませんか。

試験参加回数は2回となります。
1回目:11月10日(水) 9:00~18:00 ※所要時間最大4時間
2回目:12月15日(水)10:00-18:00 ※所要時間最大1時間

予約時間については担当会社が決定しますがご了承いただけますか。

新型コロナウイルスの感染対策にご協力いただけますか。（移動時のマスク着用、参加日前2週間の海外渡航禁止、施術日朝の検温）など

質問は以上になりますが、回答に入力漏れや間違いはございませんか。

※同じアンケートに2度回答する事は出来ませんので、回答送信前に必ず間違いがないか確認をお願い致します。

必ず正確なご回答をお願い致します。

虚偽申告などが発覚した場合は、今後弊社で募集するモニターへのご参加が出来なくなる可能性がございますので、ご了承ください。