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『健康食品モニター』週1回以上運動する方必見!


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。 

日頃、運動をしている方を対象とした臨床試験になっています。ぜひご協力ください。

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≪応募から治験参加までの流れ≫
1:応募
※参加条件アンケートのご回答をお願いします。

2:メールにて適否のご連絡
※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

3:事前検診の来院日時の決定
※WEB申し込みフォームにて日時を決定していただきます。

4:事前検診
※事前検診として1回施設へ通院していただきます。
※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

5:臨床試験開始
※2回施設へ通院していただきます。

6:臨床試験終了
※試験終了につきましては、最終来院の2週間後に電話もしくはメールにて体調確認を行い試験終了となります。

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■実施場所

《東京都新宿区》
最寄り駅①
・総武線【信濃町駅】より徒歩10分

最寄り駅②
・丸の内線【四谷三丁目】3番出口より徒歩8分


■負担軽減費
《事前検診》
・7,000円
※ご来院月締めの翌月末支払いでお振込致します。

《試験参加》
・32,000円
※本試験参加分の負担軽減費は試験参加2週間後の健康状態確認が終了した月の翌月末にお振込致します。

■自己負担額
・施設までの交通費

■事前検診
・日程:12/14(火)、12/15(水)、12/16(木) ※いずれか1日
・来院時間:8:50、9:50 ※いずれかの時間
・所要時間:1時間~1時間40分程度
・検査内容:運動測定、自己採血測定、アンケート
・来院回数:1回

※検診の結果、参加条件に合致しない方は事前検診のみで終了となります。

■試験参加
・日程1回目:1/18(火)、1/19(水)、1/20(木)、1/21(金) ※いずれか1日
・日程2回目:2/1(火)、2/2(水)、2/3(木)、2/4(金) ※いずれか1日
・来院時間:8:50、9:50 ※いずれかの時間
・所要時間:4時間程度
・検査内容:施設にてご説明させていただきます。
・来院回数:2回

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当試験への参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。

1:試験情報を良く読んでいる事

2:試験参加に至った場合の日程全てに参加ができる事

3:当【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事
※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただく可能性があります

4:当【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのであらかじめご了承ください

お約束をしていただける方のみ、回答欄にチェックをして、次の質問へお進みください。
   
Q2 必須
複数の臨床試験(治験)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。

臨床試験の予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも臨床試験を予約する事ができません。

万が一、並行しての予約や参加していた事が発覚した場合、今後一切の試験案内が出来かねますのでご注意ください。

また、治験・モニターは参加同意書に署名を行った時点で治験・モニターへ参加した事となります。

治験薬、健康食品、化粧品の投与、摂取がなかった場合でも、参加同意書に署名した治験・モニターにつきましては、参加とみなしお答えください。
   
   
   
   
   
Q3 必須
運動は定期的に実施しますか。
   
   
Q4 必須
Q3で『運動を定期的に実施している』とお答えいただいた方へご質問です。
運動を継続している期間を教えてください。
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
1週間で運動を実施する回数を教えてください。
   
   
   
   
   
Q6 必須
1日の総運動時間を教えてください。
   
   
   
   
   
Q7 必須
運動1回あたりの運動継続時間を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
Q8 必須
運動実施時の感覚について教えてください。
   
   
   
   
   
   
Q9 必須
運動実施時の呼吸について教えてください。
   
   
   
   
   
Q10 必須
運動実施時の心拍数について教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
Q11 必須
実施している運動の種類(競技)を教えてください。
※複数運動(競技)を実施している際は、すべての種類(競技)の記載をお願いします。
※運動を実施していない場合は、『実施していない』と記載をお願いします。
Q12 必須
Q11で記載いただいた運動(競技)で実施する頻度が一番高い運動を教えてください。
※複数運動(競技)を実施していない場合は、Q11で記載していただいた運動(競技)の記載をお願いします。
※運動を実施していない場合は、『実施していない』と記載をお願いします。
Q13 必須
運動中や運動後に疲れを感じることはありますか。
   
   
   
   
   
Q14 必須
運動中や運動後に身体の一部がつること(こむら返りなど)はありますか。
   
   
   
   
   
Q15 必須
運動後(翌日以降を含め)に筋肉痛になることはありますか。
   
   
   
   
   
Q16 必須
運動の翌日にだるさ(全身倦怠感、無気力など)を感じることはありますか。
   
   
   
   
   
Q17 必須
運動した翌日は、運動を実施しないようにしてますか。
   
   
   
Q18 必須
Q17で『運動した翌日、運動を実施しないようにしている』とお答えいただいた方にご質問です。
運動を実施しない理由を教えてください。
※運動した翌日も運動を実施している方は、『運動を実施している』と記載をお願いします。
※運動を実施していない場合は、『実施していない』と記載をお願いします。
Q19 必須
あなたは下記の疾患の治療をしていますか。また、その既往歴がありますか。当てはまるものを全て選んでください。

[複数回答可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q20 必須
現在、使用しているお薬名を全てご記入ください。

※使用していない場合は「なし」とご記入ください。
Q21 必須
試験参加にあたり以下の項目に同意していただけますか。

■事前検診から試験終了までは、通常の生活を心掛け、暴飲、暴食を避け、食習慣、飲酒習慣、運動習慣などの生活習慣を大きく変えないでください。

■事前検診日の前日は飲酒を禁止させていただきます。

■試験の当日は、起床後から試験終了まで喫煙を控えていただきます。

■来院ごとに記録済みの日誌原本をお持ちいただき、医師または担当者にお渡しいただきます。

■モニター終了後、負担軽減費をお支払い致します。事前検診、本試験共に支払い方法は銀行振込となります。
振込期日としましては、来院月締めの翌月末までにお振込み致します。
   
   
Q22 必須
予約確定後、各施設の来院日時を決める、WEB申し込みフォームをお送り致します。

必ずご記入していただけますか。
   
   
Q23 必須
新型コロナワクチンを2回接種していますか。
   
   
Q24 必須
新型コロナワクチンの接種証明書を事前検診時にご持参することは可能ですか。
   
   
Q25 必須
健康診断や医療機関受診の際に心電図の異常を指摘されたことはありますか。
   
   

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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