当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。

応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください。

本試験前リモート同意説明時のご自身に当てはまるご年齢をお選びください。
※本試験前リモート同意説明日程：2022年1月7日、11日、または25日

加齢による認知機能低下（もの忘れ）の自覚はありますか。

色の識別についてお伺いいたします。
回答欄から当てはまるもをすべてお選びください。[複数選択可]

視力についてお伺いいたします。
回答欄から当てはまるもをすべてお選びください。[複数選択可]

聴力についてお伺いいたします。
回答欄から当てはまるもをすべてお選びください。[複数選択可]

過去1年以内にcognitraxまたはCANTAB-PALの認知機能検査を実施経験がありますか

本試験は自宅にてリモート環境下で実施いたします。
メールでのご連絡は可能ですか。
また、担当会社より届いたPCをセッティングはできますか。

※家の方のお手伝いしてもらっても大丈夫です。
※マウス操作、ZoomのIDやパスワードを入力できる程度の経験が必要です。

病歴や治療歴について、当てはまるものすべてお選びください。[複数選択可]

摂取しているお薬やサプリメントについて、当てはまるものすべてお選びください。[複数選択可]

基本情報について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]

生活習慣等の情報について回答欄からあてはまるものすべてにチェックをしてください。[複数回答可]

日常的にアルコール換算60g/日を超える飲酒をしていませんか。
※アルコール換算60g = ビール1500mL = 清酒・焼酎3合 = ワイン3杯 = ウイスキー180mL

事前検診に同伴者(子供も含む）は不可となっています。厳守できますか。

以前より生活向上WEBを使用されていた方は、過去に以下のモニターにご参加し、不適格と判定された経験（郵送資料でのアンケート回答含む。生活向上WEB上でのアンケート回答のみは除く）や、本試験に参加された経験はありませんか。

K27688　【最近忘れっぽい?】自宅で認知機能改善モニター
K27864　【大好評で第2弾】自宅で認知機能改善モニター

今回の試験では事前検診来場2回、本試験で自宅での参加が3回あります。
以下のいずれかの日程でご参加は可能ですか。

【事前検診1回目】※下記期間中いずれか1回
[実施場所] 東急東横線学芸大学駅が最寄り
[実施日程] 10月12日～10月15日、18日、19日、25日～29日、11月8日～10日
[受付時間] 9:00～11:00の間で受付
[所要時間] 2時間程度(混雑状況により変動)
[検査内容] 採血、採尿、身長体重測定、血圧脈拍測定、体温測定、医師の問診

↓事前検診1の結果、試験参加条件に合致した場合

【事前検診2回目】※下記期間中いずれか1回
[実施場所] JR線水道橋駅が最寄り
[実施日時] 11月17日～19日、22日、24日～26日、29日～12月3日、7日～10日、13日
[受付時間] 9:00～16:00の間で受付
[所要時間] 2時間程度(混雑状況により変動)
[検査内容] 認知機能検査等(詳細は参加確定の方へ別途ご連絡)

↓事前検診2の結果、試験参加条件に合致した場合

【最終事前検診】
[実施場所] ご自宅
[検査内容] 1月にご自宅でレンタルPCを使用して同意取得とリモート問診(別日)

↓適格だった場合は本試験へ参加

【本試験】
[実施場所] ご自宅
[実施内容] カプセルの接種を12週間とリモートでお認知機能検査
[実施期間] 2022年3月～6月末または7月頭

事前検診は3つの来院日のグループに分けられます。
【参加ができない】グループがあれば、選んでください。
また、途中でのグループ変更はできませんので、ご注意ください。

グループ1：
1回目の事前検診が、10月12日～15日、18日～19日
2回目の事前検診が、11月17日～19日、22日、24日～26日、29日
リモートでの同意説明が、1月7日

グループ2：
1回目の事前検診が、10月25日～29日
2回目の事前検診が、11月30日～12月3日
リモートでの同意説明が、1月11日

グループ3：
1回目の事前検診が、11月8日～10日
2回目の事前検診が、12月7日～10日、12月13日
リモートでの同意説明が、1月25日

※こちらのアンケートで適格と判断された場合は、事前検診1の参加日を選択する画面になります。その際に選択した日程が含まれるグループの日程でご参加いただきます。

本試験は 自宅にてリモート環境下（Web会議システム、Webアンケート等）で実施します。

以下の事項を厳守できますか。
・担当会社より郵送するノートパソコン、ヘッドセット、ウェブカメラ、ポケットワイファイ、キーボード、マウス、USBハブの設置が可能である。
※マウス操作、ZoomのIDやパスワードを入力できる程度の経験が必要
・携帯電話による連絡が取れる。
・認知機能検査実施場所として、自宅の個室に他の者が入らず、騒音がなく、認知機能検査に集中できる環境を整えられる。（ただし、認知機能検査の実施に必要なデバイスのセッティングや試験対象者の認知機能検査実施の補助をする協力者が認知機能検査に立ち会うことは可。）
・担当会社より郵送するノートパソコン、ヘッドセット、ウェブカメラ、ポケットワイファイ、キーボード、マウス、USBハブを認知機能検査後2日以内に担当会社へ発送する。
※上記の返却が遅れた場合、負担軽減費から差し引きます。ご了承ください。

試験参加時に以下の注意事項を厳守できますか。

【実施期間中】
◆新たな病気や怪我の発生、また医薬品を使用したい場合や治療を行う場合には、速やかに研究協力者まで通知する。ただし、緊急処置が必要でやむを得ない場合には、事前の連絡は必要としない。
◆3密（密閉・密集・密接）の回避、外出自粛要請エリアへの移動自粛、外出時のマスク着用、手洗い、大人数での会食（5人以上での飲み会等）の回避を徹底する。
◆毎日体温測定し、発熱がある場合には、速やかに相談窓口まで通知する。
◆新型コロナウイルス感染症が疑われる体調不良（下記）の際には、相談窓口まで連絡する
・息苦しさ（呼吸困難）、強いだるさ（倦怠感）、高熱等の強い症状のいずれかがある場合
・65歳以上の方で、咳などの比較的軽い風邪の症状がある場合
・65歳未満の方で、咳などの比較的軽い風邪の症状が4日以上続く場合
◆新たに健康食品（特定保健用食品、機能性表示食品、健康補助食品、サプリメント等）を摂取しない。
◆現在の生活習慣（食事、飲酒、喫煙、運動、睡眠、仕事などの頻度、程度、量など）を変えない。
◆試験参加前から認知機能評価に関わらない健康食品やサプリメントを摂取している場合は、試験期間中もそのまま摂取し続ける。
◆合格しなかった場合、途中で辞退した場合、事前に配布したノートパソコン、ヘッドセット、ウェブカメラ、無線LANルーター、キーボード、USBハブ、マウス、マウスパッド（以下ノートパソコン等）を速やかに相談窓口へ返送できる。
◆献血を行わない。
◆日誌・食品の空き袋を毎週レターパックにて弊社へ返送頂ける方

【事前検査1（来院最寄り駅:学芸大学）】
◆検査前日の朝から当日の検査終了まで禁酒とする。
◆検査前日から当日の検査終了まで過度の運動を行わない。
◆検査日の当日は、起床後は検査終了まで絶食とし（水を飲むことは可とする）、8時間以上絶食したことを確認したうえで、検査実施。

【事前検査2（来院最寄り駅：水道橋、神保町）】　
◆検査前日は、夜12時頃までに就寝し、十分な睡眠をとって来場して頂ける。
◆検査の前日から当日の検査までの節食、暴飲暴食、過度の運動を行わない。また、検査前日の朝から当日の検査終了まで禁酒とする。
◆検査日前日の朝から当日の検査終了まで節食、暴飲暴食、過度の運動を行わない。また、検査前日の朝から当日の検査終了まで禁酒とする。
◆摂取前検査以降、検査当日は認知機能検査に影響を与える行為（検査直前の食事、激しい運動、喫煙、カフェイン等）を避けられる。

【最終事前検査（PCをつかった自宅リモート検査）】
◆検査前日は、夜12時頃までに就寝し、十分な睡眠をとって来場して頂ける。
◆検査の前日から当日の検査までの節食、暴飲暴食、過度の運動を行わない。また、検査前日の朝から当日の検査終了まで禁酒とする。
◆検査日前日の朝から当日の検査終了まで節食、暴飲暴食、過度の運動を行わない。また、検査前日の朝から当日の検査終了まで禁酒とする。
◆摂取前検査以降、検査当日は認知機能検査に影響を与える行為（検査直前の食事、激しい運動、喫煙、カフェイン等）を避けられる。
◆検査前日までに、回答済みの食事調査のアンケートを研究協力者へ返送する。
◆検査終了後2日以内にノートパソコン等を研究協力者へ返却する。

【本試験―認知機能検査（PCをつかった自宅リモート検査）】
◆検査前日は、夜12時頃までに就寝し、十分な睡眠をとって来場して頂ける。
◆検査の前日から当日の検査までの節食、暴飲暴食、過度の運動を行わない。また、検査前日の朝から当日の検査終了まで禁酒とする。
◆検査日前日の朝から当日の検査終了まで節食、暴飲暴食、過度の運動を行わない。また、検査前日の朝から当日の検査終了まで禁酒とする。
◆摂取前検査以降、検査当日は認知機能検査に影響を与える行為（検査直前の食事、激しい運動、喫煙、カフェイン等）を避けられる。
◆検査前日までに、回答済みの食事調査のアンケートを研究協力者へ返送する。
◆検査終了後2日以内にノートパソコン等を研究協力者へ返却する。

【情報について】
◆研究期間中、研究終了後、この研究に参加することで知り得た情報は、家族、友人や他の研究対象者のほうを含めて一切他人に漏らさない。また、SNSへの書き込み、インターネット等による一茶の情報発信をしない。ただし、やむを得ず病院受診する場合は、必要に応じて医師に開示する。

試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。