新型コロナウイルス・ワクチン接種状況に関するアンケート調査

ご注意
・一度回答完了となりますと、回答内容を修正等することができません。回答完了前に今一度お間違いや漏れがないかご確認をお願いいたします。

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

新型コロナウイルスに感染したことはありますか？

自身が感染したことがある
自身は感染したことがないが、家族やパートナーが感染したことがある
自身も家族やパートナーも感染したことがない

Q2 必須

承認された(ファイザー社、モデルナ社、アストラゼネカ社）コロナウイルスワクチンの接種をされましたか？
※治験での接種は含みません

ファイザー社のワクチンを接種した
モデルナ社のワクチンを接種した
アストラゼネカ社のワクチンを接種した
接種をしていない

Q3 必須

接種された方は、何回接種を済まされましたか？
※治験での接種は含みません

1回目接種済み
2回目接種済み
接種をしていない

Q4 必須

「2回目接種済み」の方は、2回目の接種日を教えてください
【回答例】2021年6月20日

それ以外は「なし」と記載ください。
※治験での接種は含みません

Q5 必須

今後、3回目のワクチン接種の予定はありますか？
※治験での接種は含みません

ある
ない

Q6 必須

1回目のワクチン接種時のワクチンメーカー名を教えてください
※治験での接種は含みません

ファイザー社のワクチン
モデルナ社のワクチン
アストラゼネカ社のワクチン
接種をしていない

Q7 必須

2回目のワクチン接種時のワクチンメーカー名を教えてください
※治験での接種は含みません

ファイザー社のワクチン
モデルナ社のワクチン
アストラゼネカ社のワクチン
接種をしていない

Q8 必須

3回目のワクチン接種時のワクチンメーカー名を教えてください
※治験での接種は含みません

ファイザー社のワクチン
モデルナ社のワクチン
アストラゼネカ社のワクチン
接種をしていない

Q9 必須

今後「ワクチン接種済みの方」が参加出来るコロナワクチン試験があった場合、ご協力いただけますか？

協力できる
詳細による
協力できない

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※会員登録は無料です。

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