当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいること
2：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束ができない方はこれ以上ご回答することはできません。

現在、治験や臨床試験の予約をして事前検診への参加が決定していたり、実際に治験や臨床試験に参加中であったりしますか。

今回の試験は以下の通りです。ご協力いただけますか。

検査内容：問診、血圧測定、腎機能検査、CT撮影
所要時間：3～4時間(進行状況によって変動)
負担軽減費：7,000円(生活向上WEBよりお振込み)

保険証はお持ちですか。

生活保護を受給していますか。

現在、妊娠中や授乳中であったり、試験期間中に妊娠の希望はありますか。

タバコは吸われますか。(加熱性・電子タバコも含みます)

下記の中であてはまるものをお選びください。

車いすや杖などを使わずに、日常生活ができていますか。

ペースメーカーや人工関節、そのほかの手術などによって、体内に金属（冠動脈ステント、ステントグラフトなど）、シリコン（豊胸術後、ペッサリーなど）、眼内レンズなどの人工物が入っていますか。

体に刺青・タトゥーはありますか。
※アイライン、眉毛等のアートメイクも含め

慶應義塾大学病院の受診歴はありますか。

当日の問診で治験責任医師の判断によりご参加いただけない場合がございます。ご了承いただけますか。

今回の試験に参加するにあたって、事前にご了承いただきたい事があります。


■来院1週間前からのキャンセルについて
今回の試験は、当日ご来院される方への準備を【来院1週間前】から開始します。
そのため、それ以降の途中辞退やキャンセルなどが無い様にご協力をお願いしております。

■来院当日について
・検査所要時間は3～4時間前後です。
　ご予約する日はスケジュールに余裕がある日をお選びください。
・ご予約以降の体調管理には十分に気を付けてください。
・1回の実施で合計5名の方がご参加されます。5名の方全員の検査が終了しましたら一斉解散となります。
　※順次解散ではございませんのでご協力をおねがいいたします。

■その他の注意事項について
・検査時には検査着を着用いただきます。
　検査着の下には金属のついていない下着のみが着用可能です。
・CT撮影時の風景を写真撮影させていただく旨のお願いをすることがあります。
・検査間の待ち時間が1時間以上あるので、時間をつぶせるものをお持ちください。

以上のことをご理解の上、参加にご協力いただけますか。

慶應義塾大学病院の診察券をお持ちですか。