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M28706‗尿もれでお悩みの方対象試験


《試験概要》

活動膀胱による尿漏れ(尿失禁)の症状が続いている方を対象に医療機器を使用いただく試験です。

医療機器は、自宅で使用することができる電気刺激装置です。
腰から殿部にゴム電極パッドを貼り付けて、皮膚を通じて排尿に関わる神経に電気刺激を与えることで、
過活動膀胱の症状を改善することを期待して開発された電気刺激装置です。
毎日1日2回、都合のよい時間に1回15分貼付いただきます。1回目から2回目の使用までの目安は6時間以上です。
電気刺激の強さは来院時に医師と調整して決定します。
自宅でも強弱の調整はできますが、来院時に医師と調整した強さ以上にはなりません。
必要な資材はすべて医療機関より付与いたします。

《試験期間》

事前検診に1~2回程度来院後、2~4週間ごとに指定の医療機関に合計5回程度来院いただきます。

《実施場所》

事前検診:東京都新宿区(都営地下鉄大江戸線【牛込柳町(東口)】から徒歩6分)

本試験:東京都練馬区(西武池袋線【練馬高野台駅】徒歩5分)、東京都江東区(東京メトロ東西線【南砂町駅】から徒歩5分)
※2施設のうちどちらかをお選びください。

≪自己負担費用≫

【事前検診】
・初診料:約1,000円 ※2回目以降の診察料:約500円
・処方料:約1,000円 ※処方がある場合
・紹介状料:約1,500円

【本試験】
・初診料:約1,000円 ※2回目以降の診察料:約500円
・処方料:約1,000円 ※処方がある場合

≪負担軽減費≫

事前検診時:5,000円(処方料・交通費込み)
本試験時:7,000円~10,000(予定)
※施設により異なります。

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【応募から治験参加までの流れ】

1 応募

2 WEBアンケートにて条件の確認+通院を希望する医療機関選択

↓※該当されない方はここで終了となります。

3 該当された場合には生活向上WEBより予約完了メールの配信

4 医療機関の担当者より電話連絡にて問診+来院日の調整

※問診結果によりご参加いただけない可能性もあります。

5.担当者と調整した日程にて医療機関に来院

※初回来院時には検査を行います。

※検査結果により何回か通院いただく場合がございます。

※検査結果によりご参加いただけない可能性もあります。

6 治験開始

※約半年間指定された医療機関へ5回程度通院をしていただきます。

※初回来院は新宿の施設ですが、治験は練馬区または江東区の施設となります。

※途中で中止になる場合もございます。

7 終了

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当試験への参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。

1:試験情報を良く読んでいる事

2:予約したお日にちに来院できること。(予約後キャンセル等は必ず連絡いただくこと)

3:当【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事
※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただく可能性があります

4:当【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのであらかじめご了承ください

お約束をしていただける方のみ、回答欄にチェックをして、次の質問へお進みください。
   
Q2 必須
複数の臨床試験(治験)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。

臨床試験の予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも臨床試験を予約する事ができません。

万が一、並行しての予約や参加していた事が発覚した場合、今後一切の試験案内が出来かねますのでご注意ください。

以上を踏まえ、他社経由・生活向上WEB経由含め【現在の臨床試験等モニターの参加歴】について選択をしてください。
   
   
   
   
   
Q3 必須
以下の中から当てはまるものがあればすべてお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
現在の過活動膀胱の治療について以下より当てはまるものをお選びください。
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
過去の過活動膀胱の治療について以下より当てはまるものをお選びください。
   
   
   
   
   
   
Q6 必須
問4または問5で回答された過活動膀胱の治療について、診療情報提供書やお薬の服用の場合には薬歴(薬局にて発行できます。)で証明することは可能ですか。
   
   
   
Q7 必須
問4および問5で回答した治療により過活動膀胱の症状は改善しましたか。
   
   
   
Q8 必須
試験に参加いただくにあたり、以下にご協力いただけますか。

【過活動膀胱の治療中の方】
初回来院時の問診や検査の結果により、現在服用されているお薬の変更や治療法の変更をさせていただく可能性がございます。
変更しない場合には、現在通われている医療機関にて継続してお薬を処方いただく場合もございます。
【過活動膀胱の治療をされていない方】
初回来院時の問診や検査の結果により、一定期間過活動膀胱の治療薬を服用していただき何度か来院いただいたのち本試験にご参加いただきます。
※お薬代(約1,000円)+再診料約500円をご負担いただきますが、試験参加までの期間については生活向上WEBより5,000円を後日交通費としてお振込みさせていただきます。
※お薬や治療法の変更をいただきましても、参加基準に合致しない場合には試験にご参加いただけない場合がございます。
   
   
Q9 必須
日常生活の中で何もしていなくても急に尿意を覚えて、トイレまで我慢できずに漏れてしまう尿漏れ(切迫性尿失禁)症状はありますか。
   
   
   
   
   
Q10 必須
日常生活の中でさまざまな動作(くしゃみや咳をしたとき、重い荷物を持ち上げたり階段を昇ったり等)をすることで、腹圧がかかった時に尿が漏れてしまう(腹圧性尿失禁)症状はありますか。
   
   
   
   
   
Q11 必須
1日の排尿は排尿は何回程度ありますか。
   
   
Q12 必須
当てはまるものをお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q13 必須
現在治療中の病気があれば教えてください。
※ない場合にはなしと回答ください。
Q14 必須
現在服用中のお薬があれば用法用量も含めて教えてください。
※ない場合にはなしと回答ください。
Q15 必須
試験参加にあたり以下の項目に同意していただけますか。

■基本は試験参加までに2回程度、検査の為に新宿区の施設に通院いただく可能性がございます。その際は負担軽減費用のお支払いはありませんが弊社より1来院につき5,000円をお振込みいたします。(来院いただいた翌月末に生活向上WEBよりお振込み)

■治験参加となりましたら、東京都三鷹市または千葉家浦安市の施設に通院いただきます。負担軽減費7,000~10,000円を担当会社よりお振込みいたします。(詳細は医療機関担当者からの説明をお待ちください。)

■治験参加は保険診療となる為、通院毎診察料[500~1,000円]のお支払いが御座います。過活動膀胱の改善のためのお薬[1,000円]もすべてご本人負担となります。

■治験の進捗状況により、治験にご参加いただいた後でも途中で中断となる場合がございます。

■治験期間中、2~4週間ごとに指定の医療機関に合計5回程度来院いただきます。
   
   
Q16 必須
今後の来院までの流れになります。ご確認ください。

1 本アンケートに回答

2 該当される場合には、生活向上WEBより予約完了メールが配信されます。
※該当されない場合にはその旨を画面に表示いたします。
※注意事項が記載されておりますので受け取りましたら必ずお読みください。

3 医療機関の担当者より電話連絡にて問診+来院日の調整
※問診結果によりご参加いただけない可能性もあります。

4.担当者と調整した日程にて医療機関に来院
※初回来院時には検査を行います。
※2回程度事前検診にご参加いただく場合がございます。
※検査結果によりご参加いただけない可能性もあります。

6 治験開始
※約1年間半指定された医療機関へ5回程度通院をしていただきます。
※途中で中止になる場合もございます。↓

7 終了
   
Q17 必須
事前検診で通っていただく医療機関は東京都新宿区【都営地下鉄大江戸線牛込柳町(東口)から徒歩6分】になりますが、検診の結果本試験にご参加いただくことになった場合には、下記のいずれかの医療機関に来院いただきます。ご希望の施設をお選びください。

【東京都練馬区】キャンセル待ち
最寄り駅:西武池袋線【練馬高野台駅】より徒歩約3分
来院可能曜日:木曜日
来院可能時間:10:00~、10:30~(時間が前後する可能性があります。

【東京都文京区】キャンセル待ち
最寄り駅:JR線 御茶ノ水駅 御茶ノ水口より徒歩7分
来院可能曜日:月~金(土曜日は不可)
来院可能時間帯:10:00~16:00 (多少の時間の前後あり)

【東京都江東区1】キャンセル待ち
最寄り駅:東京メトロ東西線南砂町駅より徒歩5分
来院可能曜日:月曜日、火曜日
来院可能時間:月曜日は午後1:30~、火曜日は午前9:30~(時間が前後する可能性があります。)

【東京都江東区2】キャンセル待ち
最寄り駅:東京急行田園都市線 池尻大橋駅(北口)より徒歩3分
来院可能曜日:火、水、金 (全て午前のみ)
来院可能時間帯:原則 9:00~9:30 (多少の時間の前後あり)

【東京都三鷹市】
最寄り駅:三鷹駅南口よりバス <約20分>(小田急バス)
来院可能曜日:火、金の外来(全て午前のみ)
来院可能時間帯:原則8:45~12:00(多少の時間の前後あり)

【千葉県浦安市】
最寄り駅:R京葉線・武蔵野線 新浦安駅 徒歩8分、バス2分
来院可能曜日:月・火・水
来院可能時間帯:原則14:00(多少の時間の前後あり)
   
   
   
   
   
   
   
Q18 必須
参加条件を満たしていた場合、医療機関担当者から連絡がございます。
平日の9時~17までにご連絡を差し上げます。比較的お電話がつながりやすいお時間帯や曜日を可能な限りすべて教えてください。

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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