現在、治験や臨床試験の予約をして事前検診への参加が決定していたり、実際に治験や臨床試験に参加中ではありませんか。

過去に立位CT研究に参加したことはありますか。

保険証はお持ちですか。

生活保護を受給していますか。

現在、妊娠中や授乳中であったり、試験期間中に妊娠の希望はありますせんか。
※検査で妊娠が判明した方はご参加いただけません

現在の身長・体重をお答えください。
※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。
[複数回答可]

回答欄からあてはまる既往歴(過去にかかった事がある病気)/現病(現在かかっている病気)、アレルギー症状や、その他症状等を全てチェックをしてください。
[複数回答可]

ペースメーカーや人工関節、そのほかの手術などによって、体内に金属（冠動脈ステント、ステントグラフトなど）、シリコン（豊胸術後、ペッサリーなど）、眼内レンズなどの人工物が入っていますか。

医療機関（病院・クリニック）での入院歴、手術歴、病歴やアレルギーがある方はその内容を全て詳しくお答えください。
※ない方は「なし」とご入力ください。

現在、定期的に使用している薬や健康食品や特定保健用食品、サプリメント等はありますか。
[複数回答可]

慶應義塾大学病院の受診歴はありますか。

硫酸バリウム造影剤に対する副作用歴はありますか。

重度の認知症や失語症ではありませんか。

【咳による喀出不良について】
食べ物を飲み込む際、気管に入り込んだ場合、咳をすることで排出することはできますか。

閉所恐怖ではありませんか。

【嚥下機能について】下記10問のスコア判定をします。

0～4点でお答えください。
『飲み込みの問題が原因で、体重が減少した』
0＝問題なし
4＝ひどく問題

0～4点でお答えください。
『飲み込みの問題が外食に行く障害となっている』
0＝問題なし
4＝ひどく問題

0～4点でお答えください。
『液体を飲み込む時に、余分な努力が必要だ』
0＝問題なし
4＝ひどく問題

0～4点でお答えください。
『固形物を飲み込む時に、余分な努力が必要だ』
0＝問題なし
4＝ひどく問題

0～4点でお答えください。
『錠剤（じょうざい）を飲み込む時に、余分な努力が必要だ』
0＝問題なし
4＝ひどく問題

0～4点でお答えください。
『飲み込むことが苦痛だ』
0＝問題なし
4＝ひどく問題

0～4点でお答えください。
『食べる喜びが飲み込みによって影響を受けている』
0＝問題なし
4＝ひどく問題

0～4点でお答えください。
『飲み込む時に、食べ物がのどに引っかかる』
0＝問題なし
4＝ひどく問題

0～4点でお答えください。
『食べる時に咳（せき）が出る』
0＝問題なし
4＝ひどく問題

0～4点でお答えください。
『飲み込むことはストレスが多い』
0＝問題なし
4＝ひどく問題

今回の試験に参加するにあたって、事前にご了承いただきたい事があります。

■ご予約枠について
・水曜日・金曜日・土曜日に予約枠があります。
　上記実施曜日につきましては毎週固定ではなく不定期になり、特定の曜日をご希望の場合でも予約枠がない時期がございます。あらかじめご了承ください。
・予約曜日・予約枠に限りがあるので、条件を満たしていても数ヶ月お待ちいただく場合がございます。

■来院1週間前からのキャンセルについて
今回の試験は、当日ご来院される方への準備を【来院1週間前】から開始します。
そのため、それ以降の途中辞退やキャンセルなどが無い様にご協力をお願いしております。

・検査所要時間は最大4時間前後です。
　ご予約する日はスケジュールに余裕がある日をお選びください。
・ご予約以降の体調管理には十分に気を付けてください。

■その他の注意事項について
・検査時には検査着を着用いただきます。
　検査着の下には金属のついていない下着のみが着用可能です。
・検査時にはシートベルトを着用していただきます。その際、シートベルトが定位置に固定されるよう、体に触る場合があります。
・CT撮影時の風景を写真撮影させていただく旨のお願いをすることがあります。
・検査間の待ち時間が1時間以上あるので、時間をつぶせるものをお持ちください。

以上のことをご理解の上、参加にご協力いただけますか。