今回の試験は、
顔面に皮膚小腫瘍がある方を対象に炭酸ガスレーザー治療を行う試験です。
試験期間は約6週間（7回程度来院）で、研究責任医師または分担医師が指定する日時に来院していただきます。

本WEBアンケートに回答いただき適格となりましたら患部の写真をお送りいただきそちらを今回の試験担当医師が確認させていだき、
該当されている場合には試験にご参加いただきます。

基本情報について、当てはまるもの全てにチェックをして下さい。
[複数回答可]

お顔の『皮膚小腫瘍』の診断について、該当するものを教えてください。
[複数選択可]

お顔の『皮膚小腫瘍』がある部位について教えてください。

『半顔頬または額』にある『皮膚小腫瘍』の大きさについて教えてください。

病歴・症状について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

現在治療中の病気があれば教えてください。
※ない場合は【なし】と回答ください。

現在服用中のお薬があれば教えてください。
※ない場合は【なし】と回答ください。

現在参加中の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)などの試験はありますか。

当モニター参加に至った場合、以下にご協力いただきます。

・炭酸ガスレーザー治療のほかに、ファインファイバー組成物による治療（来院時噴霧器、自宅で朝夜2回シート貼付）を行います
・シートは2週間継続して貼付し、剥がれたら貼り直しが必要です
・治療部位にメイクをすることを禁止とします
・炭酸ガスレーザー治療部位以外の部位への外用薬の使用、及び内服薬等に制限はありません
・来院時に治療部位の写真撮影を行います

ご予約確定後でも、事前検診前に担当会社判断により、試験参加をお断りする場合がございます。
ご了承いただけますか。

医療機関へのご紹介について

■健康保険証は必ず原本を持参してください（健康保険証をお持ちの方を対象とします）。診察は保険診療となります。
お忘れになると診察が出来ずにお帰り頂く可能性があります。またその場合、協力費のお支払いは致しかねます。
※参加中に失効した場合、全額ご本人様負担になりますのでご注意ください。
■医療機関担当CRCや治験担当医師が不適当と判断した場合は、参加をお断りさせていただきます。
いかなる状況においてもキャンセル待ちをお願いする可能性があり、お待ちいただいても予定人数に達した場合は参加いただけません。
また、医師や製薬会社の判断などにより、基準の適否に関わらず、中止あるいはお断りとなる場合があります。
状況によっては、来院に至る前にお断りさせていただく可能性があります。
■治験参加歴がある場合には詳しく確認いたしますので、以前参加された治験の製薬会社名・治験薬名・参加時期や期間など、わかる範囲でお伝えいただきます。参加治験によってはお断りの対象となる場合があります。
■負担軽減費等、金銭に関わるところは、医療機関担当CRCより詳しく説明いたします。
募集会社と医療機関担当CRCの説明に相違がある場合は医療機関担当CRCの説明を優先とさせていただきます。
試験参加中の費用（再診料や交通費等）は、基本的にご本人様負担となります。
■現在飲んでいるお薬・サプリメントについて、医師の判断により変更または中止していただく可能性があります。
※試験実施医療機関での処方を希望される場合は、医療機関担当CRCにご相談ください。
■通院先の医師からお薬や治療状況の情報提供の書類を入手して頂いたり、試験参加中は今回ご紹介する医療機関を一時的な主治医として通院していただくようにお願いする場合があります。
■参加同意の撤回はいつでもできます。その際、それ以降に予定されていた来院分の負担軽減費のお支払いはありません。
■依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際の負担軽減費は、治験ごとに支払い条件が異なります。
■ご本人様の都合で辞退された場合、同意書にサインを頂けない場合、検査を拒否された場合、虚偽の申告があった場合には、交通費を含む来院にかかった費用はご本人様のご負担となります。負担軽減費をお支払いする理由がない場合は費用のお支払は出来ません。
■ご応募頂いた方のお名前・生年月日・連絡先などの個人情報につきましては、本試験の実施医療機関を支援している【シミックヘルスケア・インスティテュート株式会社】を経由して医療機関に提供致します。
また、【シミックヘルスケア・インスティテュート株式会社】では、試験参加候補者の試験参加間隔の確認と二重登録防止のためにご応募いただいた方々の個人情報を対象試験の終了後も保持致します。
なお、【シミックヘルスケア・インスティテュート株式会社】では、上記個人情報の取扱いについて、法令等及び社内規定を遵守し、個人情報保護管理者の指示のもと、適切に取り扱い、目的以外の使用および第三者への提供は致しません。

今回の試験は以下記載の病院・クリニックで行います。
ご参加は可能ですか。

■実施場所：
『静岡県伊豆の国市長岡』の病院

アクセス
『伊豆長岡駅』よりバスで5分程度
JR東海道新幹線、東海道線『三島駅』から来られる場合は伊豆箱根鉄道に乗り換え
※病院名、地図はご予約の際にお送りします

■休診日：水曜日

■初回来院時の対応内容
診察、同意説明、同意取得、写真撮影、スケジュール確認

■初回来院時対応可能スケジュール
月(PMのみ)、火、木、金
8:30～10:00、13:00～14:30

■初回来院時所要時間
2時間程度

■初回来院時持ち物
保険証（あれば診察券）

■初回来院時被験者自己負担金額（3割の場合の負担金額）
ご自身でご負担いただく費用はございません。

■同意取得以降来院時被験者自己負担金額
ご自身でご負担いただく費用はございません。

■負担軽減費
4,000円(医療機関からのお振込み)
※今回の治療は美容外来として10,000円程度の施術を無料で受けることができます。

参加条件を満たしていた場合、医療機関担当者から連絡がございます。
平日の9時～17までにご連絡を差し上げます。比較的お電話がつながりやすいお時間帯や曜日を可能な限りすべて教えてください。