当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
１：治験情報をよく読んでいること
２：試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
３：当アンケート回答で「虚偽」や「申告漏れ」がないこと
４：当アンケート回答で不適格だった場合の理由についてお伝えできないことに了承できること
５：回答は1回のみで再回答ができないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束が出来ない方はご回答をお進み頂けません

今回の試験は、実際に医療機関にご来院いただくのは6月中旬から7月上旬にかけてとなります。それまでお待ちいただくことになり、他の試験へのご参加はできません。ご了承いただけますか。

今回のご予約の流れは、以下の通りでございます。お選びいただく施設により異なりますので予約完了メールをご確認ください。

◆担当会社と初回来院日を調整する場合
【1】 応募と参加条件確認アンケート回答
【2】 アンケート内容が参加条件に合致された場合、生活向上WEBからご予約完了メールを受信
【3】 担当会社からの電話連絡にて参加条件の確認、来院日程を調整
【4】 調整した日程に指定の医療機関へ来院
【5】 本試験として1年間に6回来院（別途、事前に説明会に参加していただく場合がございます）
【6】 終了

◆生活向上WEBにて初回来院日を調整する場合
【1】 応募と参加条件確認アンケート回答
【2】 アンケート内容が参加条件に合致された場合、生活向上WEBより日程調整のメールの配信
【4】 選択した日程で指定の医療機関へ来院
【5】 本試験として1年間に6回来院（別途、事前に説明会に参加していただく場合がございます）
【6】 終了

医療機関によっては、事前に医療機関より資料の送付がございます。資料を受け取れない場合は試験へのご参加ができない場合がございますのでご注意ください。
※資料送付の有無は予約完了メールに記載しております。
※資料送付のある施設をご予約された方はご登録のご住所がすべて正確に登録されているか確認をお願いいたします。

今回の試験は、既に承認された新型コロナウイルスワクチンの2回目の接種から6か月以上経過している方を対象にコロナワクチンを3回目の接種していただく試験です。

・日本国内の製薬企業が開発中のコロナワクチンの試験です。
・治験薬と既に承認されているワクチンを接種する2つのグループに分かれます。
・参加グループをお選びいただくことはできません。また、どのグループに参加しているかは試験終了まで分かりません。
・製薬メーカー名については来院された際にご確認ください。
・本試験に参加されたことでのワクチン接種証明書の発行はありません。
・予約確定前にお断りになる可能性もございます。理由についてはお答えできない場合があります。
・非常に多くのご応募が予想されるため、キャンセル待ちとなる可能性がございます。

複数の治験（臨床試験）やモニター（健康食品、化粧品など）に並行して参加すると、治験の進行やご自身のお身体に多大なる影響を及ぼします。万が一、重複しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内を控えさせていただく可能性もございますのでご注意ください。
上記を踏まえ治療やモニター参加歴について解答欄からあてはまるものをお答えください。

※初回来院となる2022年6月中旬～7月上旬から起算して計算してください。
※他治験にご応募されている状態は『予約中』や『参加中』には該当しません
※弊社経由でモニターご予約された方は、この回答とあわせてご予約履歴を照会させていただきます

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。[複数回答可]

当てはまるものをお選びください。

試験期間中、健康状態についてご自身のスマートフォンからアプリをインストールいただき電子日誌を入力していただく必要があります。インストールは初回来院時に医療機関にて実施いただくことが必須のためアプリをインストールする際のパスワードを控えていただき来院いただく必要があります。スマートフォンはお持ちでご自身でアプリのインストール可能ですか。
※ガラケーやPCでの代用は不可になります。
※タブレットでの代用は可としますが、初回来院時にご自身の通信環境でアプリのダウンロードと日誌の入力、および来院時に持参できることが条件となります。
※初回来院時に必ずインストールいただきます。（ご自宅等でのインストールは不可です。）
　インストールする際のサポートは基本行いませんので、来院前に操作・パスワードの確認をお願いします。

承認(ファイザー社、モデルナ社、アストラゼネカ社)または未承認(治験薬等)も含め新型コロナワクチンの接種歴について当てはまるものをお選びください。

☆☆まだ一度もワクチンを接種していない方☆☆
東京都、神奈川県、愛知県名古屋市、大阪府で募集中！
▼応募はこちらから▼
http://www.seikatsu-kojo.jp/clinical/28941.html

2回目の新型コロナウイルスワクチンの接種からどのくらい経過していますか。
※初回来院いただく2022年6月中旬から7月前半から計算してください。
※2回目の接種をしていない方は試験にご参加いただけませんので回答を終了してください。

2回目の新型コロナウイルスワクチンを接種した日にちを具体的に教えてください。
【解答例】2021年5月25日

新型コロナウイルスワクチンを2回接種した証明書をお持ちで来院時に持参は可能ですか。
例：接種証明書、接種記録、ワクチンパスポート等

みなし感染も含め新型コロナウイルスの感染歴はありますか。

今回の試験では、試験参加中に新型コロナウイルスに感染した場合には6回の来院とは別に医療機関に来院いただきます。その場合、公共交通機関の使用は不可となります。試験期間中に遠方への転勤や引っ越し等の予定はありますか。

今回の試験は1年間に6回程度の来院いただく試験です。
基本的に初回に来院いただいた曜日と同じ曜日で通院いただきますが、詳しい日程の調整は医療担当者からの電話での調整または、6月以降に生活向上WEBからの初回来院日程ご案内の際に説明があります。

【来院スケジュール】

グループ１：7月9日(土)、8月6日(土)、9月3日(土)、10月1日(土)、2023年1月14日(土)、2023年7月9日(日)
グループ２：7月10日(日)、8月7日(日)、9月4日(日)、10月2日(日)、2023年1月15日(日)、2023年7月10日(月)
グループ３：7月23日(土)、8月20日(土)、9月17日(土)、10月15日(土)、2023年1月28日(土)、2023年7月23日(日)
グループ４：7月24日(日)、8月21日(日)、9月18日(日)、10月16日(日)、2023年1月29日(日)、2023年7月24日(月)
※初回来院時間：8時30分～、9時30分～、10時30分～、11時30分～、12時30分～、13時30分～、14時30分～
※3回目来院以降の日程は前後する可能性がございます。詳細は来院の際に医療機関にご確認ください。

現病・既往歴について、あてはまるものをお選びください。

今までに重大な出血であったり、筋肉内注射もしくは静脈内注射後に重大な出血や内出血が起きたことはないですか。

3か月以内に輸血または、ガンマグロブリン製剤の投与を受けたり、6か月以内にガンマグロブリン製剤の大量療法(200mg/kg以上)を受けていませんか。

今までの予防接種で2日以内に発熱が出たり、全身性発疹などのアレルギーが出たことはありませんか。

食べ物や医薬品などにより、過去にアレルギー症状(蕁麻疹やかゆみ、呼吸困難)が出たことはないですか。

試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。
またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。
予めご了承いただけますか。

本アンケートが適格となり、予約完了メールが届きましたらメール内の注意事項を必ずご確認ください。