当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいる事
2：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができる事
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事

【ご注意】申し訳ございませんがお約束ができない方はこれ以上ご回答する事はできません。

休止期脱毛症(COVID-19を含む熱性疾患，クラッシュダイエット，心理的ストレス，接触皮膚炎等が原因で誘発される脱毛症）と診断されたことはありますか。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。

試験の同時参加、同時予約は一切出来ません。
また予約完了の後、他の試験に変更するということも原則できません。
※応募をすることには制限がありません。

【試験の種類】
・薬の治験
・健康食品の試験
・美容品の試験
・その他のモニター(医療機器、運動モニターなど)

【応募中の定義】
・他の試験に応募している

【予約中の定義】
・電話で予約完了の話をしている
・予約完了メールが届いている

【参加中の定義】
・事前検診を受けて結果待ち
・本試験に参加が決まり、次の来院予定がある
・まだ試験のアンケート提出予定がある
・試験品摂取が続いている

以下に該当する項目に全てご回答ください。

今回の試験では、毛髪画像撮影（頭頂部全体の画像撮影、および、耳よりも上の1箇所（約2cm2）髪を刈り上げてその部分を画像撮）があります。

試験参加可能な日程を全て選択してください。

以下に該当する項目はありますか。
[複数選択可]

以下に該当する病歴、現病、アレルギーはありますか。
※病歴⇒今までに1度でもあった
※現病⇒現在その症状がある
[複数選択可]

アレルギー、病歴、現病の関連項目にご回答した方は、その内容を詳しくお答えください。
※何も病歴がない健康な方は「なし」と回答してください

下記の形式に沿ってご記入ください。

休止期脱毛症診断の有無：
脱毛症の治療有無：
脱毛症の治療内容：
脱毛症治療薬(用法/用量/使用期間)※医薬部外品含：
合併症の有無：
合併症の治療内容：
既往歴：
主治医許可取得の有無：

現在、定期的に使用しているものはありますか。
[複数選択可]

医薬品、健康食品、サプリメント、などを摂取や使用している方は、その内容を詳しくお答えください。
何も摂取・服用していない方は「なし」と回答してください

例)
マルチビタミン、毎日、朝3粒

下記の施術には制限があります。
＜無期限＞
・ 頭部の植毛
・ 幹細胞を用いた毛髪再生治療
＜治験薬塗布 前 24週間以内＞
・ 成長因子等を用いた毛髪再生治療
＜治験薬塗布 前 12週間以内＞
・ ヘアカラーリング（脱色を含む），パーマ
・ 頭皮への LED及び低出力レーザー照射
＜治験薬塗布 前 4週間以内＞
・ 頭部の増毛

事前健診1)2)、通院1)3)5)7)9)11)前日のアルコール摂取は禁止となります。
事前健診当日から試験終了までは市販薬（インフルエンザ等ワクチン含む）などは使用できません。

予定日の半年以内の海外渡航や、1ヶ月以内に新型コロナウィルス感染者と濃厚接触したことはありますか。
[複数選択可]

持ち物は以下の3点です。

・本人確認書類(原則顔写真付きの証明書を推奨、保険証でも可)　
・現住所がわかる物(公共料金の領収書などでも可)
・ご本人様名義の振込先の分かる物(銀行通帳かカードなど)

持参できますか。

【予約完了メール】が送られてきた場合、注意事項を必ず確認してください。
記載内容に1つでも同意できないことがあると参加できませんので、早急にご連絡をお願いします。

今回の試験は、一都三県(東京都、埼玉県、千葉県、神奈川県)にお住いの方が対象となります。お住まいは一都三県ですか。

事前検診時の年齢を選択してください。

抜け毛のある方は、1日の抜け毛の本数を教えてください。
※記入例
100～150本
約200本
etc

Covid19（新型コロナウイルス）ワクチンは事前健診2週間前から接種禁止となります。

抜け毛の状況について合致するものがあれば、全て選択してください。

1回のシャンプーでの脱毛量を教えてください。

グループ8以降を希望の方は、
事前健診希望日を第3希望までお書きください。
水曜日9:00、または日曜日9:00/13:00で実施します。
※本試験日程は医療機関と調整