簡単条件チェック

Q1 必須

複数の治験やモニターに並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。

※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。

Q2 必須

2022年5月時点での年齢を選択してください。

Q3 必須

性別をお答えください。

Q4 必須

現在の身長・体重をお教えください。

Q5 必須

ご自身のBMIを選択してください。

※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。必ず、1週間以内にお計りになった体重で計算してください。
※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

※BMIはコチラのページで調べられます。

Q6 必須

基本情報・生活習慣について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

Q7 必須

以下の病歴・症状について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数回答可]

Q8 必須

以下の服薬状況について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数回答可]

Q9 必須

今回の試験は下記の日程で実施いたします。
参加することは可能ですか。

全2回のご来院 (1回目:スクリーニング検査日、2回目:PET検査日)
※日程、集合時間等の詳細はCRCと調整していただきます。
※スクリーニング検査の結果によっては、PET検査の対象外となる可能性があります。また、2回目にご来院いただいてもPET検査を行わない可能性があります(予備被験者)
※PET検査を受けていただいた結果によっては、来院回数が増える可能性があります。

【1回目】
日程:月～木曜日の午前中
※2回目来院日の前日午前中までに実施する必要があります。
時間帯:9時半～10時半の間にご来院
所要時間:3～4時間程度
※詳しい時間に関してはお電話で調整させていただきます。
※初診受付に30～60分程度かかることがあります。

【2回目】
日程:5/6(金)もしくは5/13(金)
※いずれか1日
所要時間:8時10分にご来院～17時頃ご帰宅予定

【2回目予備日】
日程:5/20(金)もしくは5/27(金)
※いずれか1日
※予備日は、ご希望いただいた場合でも実施しない可能性があります。

Q10 必須

適格判定の場合、医療機関担当者から改めて参加条件の確認と来院日時の決定の為に電話連絡がございます。
お電話に出て頂くか、不在時には必ず折り返しのお電話をお願い致します。
また、またその際の聞き取り内容や症状など、医療機関担当者の判断により、試験参加をお断りする場合もございます
ご了承いただき、ご協力いただけますか。

Q11 必須

体内磁性金属（タトゥーやアートメイクを含む刺青、ペースメーカーなど）がありますか。

お名前	姓名
お名前 (フリガナ)	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日	年月日
都道府県
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